全球緝兇：專對兒童下手、重症率10%的神秘肝炎，到底是什麼引起的？

出品 | 虎嗅醫療組

作者 | 陳廣晶

題圖｜檢視中國

過去兩年裡，新冠病毒引發的肺炎已經奪走全球600多萬人的生命，其中絕大部分是老人，現在又一種神秘的疾病伸出手來，這次受害的是兒童。

4月28日，中國新聞網援引外媒訊息稱，日本新增2例兒童不明原因急性肝炎。此前（4月25日），日本剛剛報告了1例不明原因兒童肝炎的疑似病例，這也是亞洲首次報告相關病例。

自從英國3月底報告病例以來，已有13個國家陸續報告此類病例——英國114例、西班牙13例、以色列12例、美國9例、丹麥6例、愛爾蘭少於 5、荷蘭 4例、義大利4例、挪威2例、法國2例、日本2例、羅馬尼亞1例 和比利時1例。加拿大仍在確認中。

短短20多天時間裡，全球已經有近200例兒童不明原因嚴重肝炎病例，且均在16歲以下。

其中，至少17名患者需要進行肝移植，重症率約10%；1人已死亡。

而且疾病出現的時間，比預期更早。英國流調發現早在2022年1月已經出現。美國也有研究者在3月12日刊登了調查發生在兒童中的肝炎和腺病毒病例的報告。

這在國內也引起了恐慌。

北京市衛健委官微4月27日釋出公告，澄清網傳的“北京出現不明原因兒童肝炎病例”為不實資訊，同時表示，已經下發《關於加強不明原因兒童肝炎病例救治的通知》，提示相關醫療機構提高警覺，關注不明原因引起的兒童肝炎患者，如出現此類病例要儘快查明原因、加強救治。

北京疾控中心也於昨天針對“兒童不明原因肝炎”發出提醒：16歲以下兒童如發現任何急性肝炎症狀，如食慾減退、厭油膩、噁心、嘔吐、納差、肝區不適、尿黃和黃疸等症狀，請及時就醫。

這是一種什麼疾病？究竟是什麼原因導致了疾病發生？是否具有傳染性，為什麼全球多地同時發生？為什麼只有兒童發病？會出現在我們身邊嗎？

圍繞一系列問題，各國的流行病學專家正在努力拼出真兇的形象。

神秘肝炎波及14國

3月31日蘇格蘭國民健康服務 (NHS) 大格拉斯哥和克萊德 (GGC) 衛生委員會向蘇格蘭公共衛生局 (PHS)報告情況，稱已有5名3到5歲兒童因為嚴重肝炎到格拉斯哥皇家兒童醫院就診，3周內病因不明。而此前當地發現不明病因肝炎的病例數不會超過4例。

PHS組織了蘇格蘭各地多學科專家小組，對這5名病例進行臨床和流行病資料審查，發現這些年齡相仿的兒童，在發病前幾周，都出現過嘔吐、黃疸、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）異常偏高。大多數兒童ALT值超過了2000國際單位/升，高出正常值的50到200倍。

根據世界衛生組織（簡稱“WHO”）通報，胃腸道症狀，包括在出現嚴重急性肝炎之前出現腹痛、腹瀉和嘔吐，以及肝酶水平升高（天冬氨酸轉氨酶 (AST) 或丙氨酸轉氨酶 (ALT) 大於 500 IU/L）和黃疸，都是常見症狀；不過大多數病例沒有發燒。

雖然大部分患者在接受類固醇類藥物治療後可以很快好轉，但是也有部分患者病情惡化，並出現肝功能衰竭，需要透過肝移植來救治。

最初報告的5個病例中，有3名兒童被轉到兒科肝臟病房進行肝臟一直評估，其中一名接受了移植手術。截至4月23日，WHO通報的至少169個病例中，17名患者接受了肝移植，比例達到了10%左右；此外，還有1例死亡。

截至4月23日，全球報告兒童不明原因肝炎情況

來自WHO官網

蘇格蘭早期調查發現的病例中，5歲以下兒童患病人數超過預期，發病人群主要集中在2到5歲。全球已報告病例，年齡都在16歲以下。

在較早期的調查中，研究者就對其中9個患兒的父母/監護人進行了增強型問卷，這是產生相關病因來源假設的基礎。根據報告，其中2名兒童曾與另外的病例有過密切接觸。在入院前，他們沒有任何重要的病史，比如免疫缺陷，也沒有接受過免疫藥物治療。

按照英國伯明翰兒童醫院兒科肝病學家所說，他們都是非常健康的孩子。

目前研究發現，儘管病例波及全球14個國家，呈現出了叢集的特點，但是並沒有發現與旅行有關。這些線索也令民眾有更多猜測，是不是與新冠病毒大流行有關？是因接種新冠疫苗引起？是否具有傳染性？會在自己身邊發生嗎？而要解決這些問題，尋找真兇都是當務之急。

可以看到，即便是目前仍然沒有報告病例的中國，也已經有所行動。北京市衛健委在前述澄清中，也明確提到要求相關醫院儘快查明原因。

尋找真兇

是腺病毒引起的肝炎嗎？

蘇格蘭報告病例之初，就已經圍繞常見的甲型、乙型、丙型和戊型肝炎病毒進行了篩查，結果顯示均為陰性。

對非常規的腸道病毒、副腸病毒、人類皰疹病毒6和7、水痘帶狀皰疹和腺病毒檢測，結果也只發現有5名患兒腺病毒陽性。這也是英國初步判斷，該病是由腺病毒引起的主要原因。

WHO在4月23日的報告中提到，至少74例病例中，檢測到了腺病毒，進一步分子檢測顯示 ，18 例被確定為感染腺病毒F型41。

然而這一假設也有疑點。首先是，2月到4月，本來就是蘇格蘭腺病毒傳播的季節，前兩年疫情防控中，腺病毒病例較少，今年3月以來已經恢復到了大流行前的峰值。荷蘭還報告了腺病毒社群傳播增加的情況。

其次，腺病毒是一種弱病毒，在免疫正常的兒童中很少見。雖然也有腺病毒感染免疫功能低下兒童發生肝炎的病例，但是能不能導致健康兒童發病，還有待進一步研究。

從以往的流行病學調檢視，腺病毒通常引起的是自限性感染，可能會引發呼吸道疾病和胃腸疾病，也可能出現結膜炎、膀胱炎等。這也是令國內臨床專家感到蹊蹺的地方。

WHO認為，腺病毒目前還是潛在原因的假設，並不能完全解釋臨床情況的嚴重性，還需要進一步調查病原。

神秘肝炎和新冠病毒有關係嗎？

值得注意的是，WHO在通報中提示，需要進一步研究新冠病毒大流行期間，腺病毒傳播水平低後，幼兒易感性增強，以及腺病毒與新冠病毒合併感染等因素。

在4月15日的WHO通報中曾提到，英國此前觀察到新冠病毒傳播下腺病毒活性增強。

以色列研究人員也認為該病可能與新冠病毒有關。根據科技日報援引外媒訊息，施耐德兒童醫療中心小兒肝移植中心主任格拉斯伯格發現，該國發現的12個病例中，有11個曾在一年內感染過新冠病毒，所有病例都在前3個半月左右感染過新冠病毒。在英國的病例中，也有部分患者新冠檢測陽性。

新冠病毒也會攻擊肝臟，所以這種肝炎是新冠病毒的後遺症嗎？

耶路撒冷一家醫院的肝病科主任則認為，這種肝炎與人自身免疫性肝病類似。其誘因是病毒感染，人體在恢復期間，肝臟會遭到免疫系統的攻擊。

這種感染可能與疫苗接種有關，也可能與其他病原體感染有關，不必然是新冠病毒造成。

隨後德國學者關於新冠mRNA疫苗可能引發自身免疫性肝炎的研究結果。似乎也支援接種疫苗是造成肝炎原因。

不過，目前，WHO表示不支援接種疫苗副作用相關的假設，主要依據可能是患病的大部分兒童沒有接種新冠疫苗。

事實上，直到近1個月後的今天，對於這種肝炎的病因學研究仍然沒有定論，現有資訊仍無法拼出“元兇”的完整畫像。

現在怎麼辦？

基於已經給出的臨床綜合指徵，WHO建議各國識別、調查和報告潛在病例，並提交給WHO和夥伴機構，“任何流行病學聯絡都可能為追蹤病源提供線索。”

與之相對應的，應嚴格審查病例所處的時間和地理位置，以發現密切接觸者的潛在風險因素。

WHO建議對患者的血液——早期研究經驗認為全血比血清更敏感、尿液、糞便和呼吸樣本，以及肝活樣本進行病毒學特徵的測序，以及其他傳染性、非傳染性因素的徹底調查。甚至是更詳細的接觸史，環境和食品毒性測試等。

總之，挖地三尺，要找出這種肝炎的致病機制。更多的資訊，也將有利於指導進一步的臨床和公共衛生行動。

臨床醫生公佈的情況顯示，這種疾病最常見的臨床表現是出現黃疸——皮膚和眼睛變黃，隨後出現嘔吐和胃腸道症狀。

英國公共衛生安全域性臨床和新發感染主任 米拉·錢德（Meera Chand） 博士呼籲父母監護人警惕肝炎症狀包括黃疸。如果出現嘔吐和腹瀉在內的腸道感染症狀應該留在家裡，症狀停止48小時後才能返回學校或幼兒園。

基於腺病毒感染假設，北京疾控中心也提示民眾不必過度恐慌，腺病毒主要透過呼吸道、消化道和接觸受汙染的物體傳播。

“預防新冠病毒傳播的措施也同樣適用於腺病毒的預防”。具體包括：勤洗手，勤消毒，正確佩戴口罩；室內多通風，保持環境清潔；儘量減少去人員密集的公共場所。

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