禁飛、漏洞與189人錯失的生機：印尼獅航空難兩週年
本文轉自【中國新聞網】；
中新網10月29日電(陳爽)兩年前的今天，印尼獅航一架型號為波音737 MAX的客機，在起飛兩分鐘後開始下墜。飛行記錄顯示，經過20多次的起起伏伏，飛機在升空後13分鐘墜落入海。機上189人，無一倖存。
哀悼、追責、反思……經過兩年的沉澱，更多關於這場慘烈空難的細節被披露出來。與此同時，在737 MAX機型遭禁飛19個月後，因技術缺陷聲譽大跌的波音公司，正努力推動該機型在全球範圍內的復飛。
資料圖：當地時間2018年11月1日，印尼雅加達，印尼獅航墜海客機遇難者遺物擺滿一地。
絕望的13分鐘，
189人全部遇難！
2018年10月29日的清晨，印尼爪哇海海域天氣晴朗，是個適航的好天氣。當地時間6時20分，印尼獅航的JT610次航班，從雅加達起飛，前往邦加勿裡洞省檳港。
執飛該航班的機長擁有超過6000個小時的飛行經驗，對他而言，這次飛行再尋常不過。
可他沒有料到的是，飛機在僅僅升空2分鐘後，便出現不明故障。
接下來的幾分鐘內，駕駛艙內出現“人機搏鬥”的場面：機上電子系統警告駕駛員“飛機失速”，機頭不斷自動下垂。機長一邊向地面控制中心詢問飛機的高度和速度，一邊一次又一次地拉起機頭，希望能夠奪回飛機的控制權。
獅航失事飛機的飛行資料圖表顯示，墜落前，飛機的飛行高度起伏明顯。圖片來源：印尼國家交通安全委員會。
時間一分一秒地過去，情況愈發危急。
為弄清飛機究竟發生了什麼故障，機長把駕駛飛機的任務交給了副駕，自己則開始一頁頁翻閱安全指導手冊。但他並沒有找到答案。
墜海前的最後一分鐘，機長未發一言，副機長則在絕望中開始祈求上天保佑。可惜，奇蹟沒有發生。
不久後，飛機從雷達上消失，駕駛艙語音記錄儀隨即停止。滿載乘客的飛機，就這樣從5000英尺的高空垂直落下，栽到了爪哇海里。衝力之大，導致機身的某些部件碎成了粉末。機上189人全部遇難。
從起飛到墜毀，JT610航班上的人們經歷了絕望的13分鐘。而更令人痛心的是，經過事後的一系列調查，這場悲劇，原本完全可以避免。
資料圖：印尼獅航空難墜海水域，遇難者遺物漂浮在海面上。
如果9件事中任何一件可以避免，
事故可能就不會發生了
2019年10月25日，空難一週年祭前夕，印尼調查人員釋出了關於獅航事故的最終調查報告。
300多頁的報告，總結出事故發生的9大原因，具體包括：
1.自動升降作業系統設計缺陷；
2.一個感測器有問題；
3.系統根據錯誤的感測器進行了錯誤的調整；
4.飛行員遇到問題不知所措，與地面溝通不當；
5.事前飛行員沒有相關知識的培訓，機上也沒有技術指南；
6.更換的感測器不適合這架飛機的機型；
7.感測器沒進行測試；
8.飛行員沒有及時進行手動操作；
9.地面塔臺未進行有效管理。
根據該報告，導致飛機墜毀的直接原因，是737 MAX機型上新加入的“機動特性增強系統(MCAS)”。根據設計，一旦737 MAX飛機出現失速跡象，MCAS系統可以無需飛行員介入便接管飛機操作，並使機頭朝下驟降，化解失速風險。
而印尼出具的調查報告則顯示，安裝在失事飛機上的一個感測器在維修期間沒有得到校準，從而錯誤地激活了這一系統。
2018年11月1日，印尼獅航失事客機第一個黑匣子被打撈出水。
事故發生3個月後，失事客機的駕駛艙錄音終於被成功打撈。聽過最後錄音的印尼官員烏託莫說，在墜海前的大部分時間內，兩位駕駛員聽上去都是冷靜的狀態，試圖找到解決機頭下墜的方法。無奈，波音公司提供的安全指導手冊中，並沒有他們需要的答案。
此外，報告還披露，就在這起空難發生的前一天，失事飛機曾在執飛另一趟航班時，遇到同樣問題。當時拯救飛機的，是一名搭便機的飛行員。他指導機組人員成功關閉了自動飛行控制系統，化險為夷。
然而，這般險情竟未能引起重視。當這架飛機第二天再次起飛，又一次發生故障時，沒有人能再施以援手。
從飛行員的駕駛水平、到安全管理的漏洞、再到波音飛機系統設計的缺陷……189位遇難者的“求生門”，被一扇扇關閉。事故調查人員忍不住嘆息道：“上述9件事中如果任何一項得以避免，事故可能就不會發生”。
資料圖：印尼獅航飛機。
事故發生後，印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待與波音公司和美國聯邦航空管理局(FAA)的官員交談。但她說，這些人從未找過她，直到發生另一起悲劇。
2019年3月21日，衣索比亞航空公司的737 MAX航班在亞的斯亞貝巴附近墜毀，又有157人殞命。
5個月內，737 MAX機型發生兩起墜機事故，引發全球各國對該機型是否安全的質疑。全球近50個國家和地區，先後宣佈了針對波音737 MAX的停飛禁令。
2019年10月29日，在獅航空難發生一週年之際，波音公司時任執行長米倫伯格才終於首次公開道歉，承認“我們犯了一些錯誤”。
2019年10月29日是印尼獅航墜機事件一週年，美國國會參議院舉行聽證會，波音時任CEO丹尼斯·米倫伯格出席作證。聽證會開始前，米倫伯格承認波音在737MAX上犯下錯誤。當天，遇難者家屬手舉親人的照片站在米倫伯格的身後。
然而，對各國民航監管部門來說，波音的道歉並不能解決他們的安全關切：為何號稱“世界上最嚴格的監管機構”的美國聯邦航空管理局，沒有稽核出737 MAX的安全漏洞？又為何沒有在獅航空難發生後，及時查明事故原因並加以改進？
“問題系統”如何拿到適航證？
調查報告揭美航空業監管弊病
實際上，據《紐約時報》報道，在獅航空難發生後，FAA的工程師們陷入某種集體不安的情緒：他們也不完全瞭解MCAS系統的“致命”之處。在2017年給該機型頒發適航證時，他們從未獨立評估過MCAS系統隱藏著的風險。
報道認為，論及發生監管缺位的原因，是本來應該負責適航審定的FAA，由於“缺乏足夠的人手和經費”，而將大量的審定專案委託給了波音員工進行。換句話說，波音是既當運動員又當裁判員，自己審查自己。
而據美媒報道，為了與空客飛機制造公司競爭，波音公司希望737 MAX能儘快投入使用。在這種情況下，其稽核的寬鬆程度可想而知。
2020年9月，美國眾議院在釋出的調查報告中，嚴厲譴責FAA“嚴重缺乏對波音737 MAX系列飛機的審批和監管”，甚至“在兩起事故之間的關鍵時期拿公眾的生命安全做賭注”，並要求對美國聯邦航空局的監管模式進行“徹底改革”。
當地時間2019年4月3日，美國西雅圖，波音公司時任執行長米倫伯格與波音試飛員一道，參加了一次驗證MCAS軟體升級的測試飛行。
737 MAX距復航更進一步，
波音能否擺脫空難陰霾？
迄今為止，波音737 MAX機型在全球停飛已有19個月。在此期間，波音公司進行了更換CEO、升級作業系統、復航試飛等一系列操作，力求挽回業界聲譽。
當地時間10月16日，歐盟航空安全域性執行總監帕特里克(Patrick Ky)表示，波音公司對飛機所做的更改“讓人滿意”，並補充說，該款機型有望在“2020年底之前重返歐盟”。
另一方面，包括美國航空、西南航空等在內的航空公司，都希望737 MAX能夠復航，因為它比前一代737 NG機型，節省了大約25%的燃油。
上週，美航營運長西摩在會議上，似乎難掩對737 MAX復航的期盼之情。他告訴員工，FAA大機率將在11月中旬解除針對波音737 MAX機型的禁飛令，而美航則將在感恩節後，成為世界第一批覆航波音737 Max機型的航空公司。
資料圖：波音737 MAX飛機。
目前看來，737 MAX機型的復航，似乎只是時間問題。不過，波音公司真的可以擺脫兩起空難帶來的陰霾嗎？(完)