近日，舆论对部分争议药物新纳入国家医保目录的合法性、合理性提出质疑，以至于国家医保局医药管理司相关负责人罕见地进行了公开回应。笔者认为，即便国家医保局是集定价权、采购权、支付权于一身的“超级支付方”，但在现行“三医”（医疗、医保、医药）大格局下，作为医保准入前置条件的用途评定、疗效评定，仍在其他主管部委掌控之中。具体表现如下：
第一类是品类争议药品（OTC，非处方药）。基本医保目录的决策部门是国家医保局，但基本药物目录决策部门是国家卫健委（原国家卫生部、原国家卫计委）。实际上，国家医保局已印发《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，原则上，基本医保目录不再新增OTC。然而，对于早已进入基本药物目录的部分存量OTC，作为上位法的有关法律规定“基本药物按照规定优先纳入基本医疗保险药品目录”。这也是今年“克霉唑阴道膨胀栓”纳入医保支付范围的法理依据。
第二类是疗效争议药品，疗效判定部门在国家药监局（原国家食药监总局、原卫生部食药监局）而非国家医保局。阿尔兹海默症（俗称“老年痴呆症”）的治疗药物“九期一”进入医保目录后，饶毅等知名科学家表示了公开质疑。2019年，国家药监局“有条件”批准该药的上市注册申请，并要求持续监测临床疗效。两年后，国家医保局经过32名专家评审，得到了70.47的平均分，并在该药降价66.92%后将其纳入医保目录。国家医保局上述负责人强调，此次专门请药监、卫健等部门提供药品支持资料。
第三类是支付范围争议药品。医保药品支付范围管理权一度在原劳动部、人力资源社会保障部，如今由国家医保局承接。国家医保局认为，放开支付范围的时机已成熟，一方面是药品带量集采、支付方式改革、医保基金监管等新政实施后，可通过替代方式实现更精准的药品监管；另一方面是限定支付范围成为引发医患纠纷的重要因素，要将用药决策权真正还给临床医生。对此，国家医保局将部分化学药和中成药纳入试点范围，在确保基金安全、患者用药公平的前提下，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书——药品说明书的管理权则在国家药监部门。
综上所述，三类争议药品的医保准入均符合程序正义，但是否符合实体正义？但公众更担忧的是，在决策权分置背景下，有关药品浑水摸鱼，给千万级患者带来健康风险：OTC（非处方药）无须通过医生处方购买，且被允许进行广告宣传，过去近30年不乏OTC虚假宣传、诱导消费；10多年前，中药注射剂曾因药企高利润、医生高回扣而一度横行，最终在个别品种引发患者死亡等医疗事故后被限制使用范围，即仅允许在二级以上医院使用，以避免基层医疗机构开“人情药”——如果上述药品纳入医保报销范围，会否产生新一轮的药物滥用？
只有实现医疗、医保、医药“三医联动”，才能避免低效、无效甚至有害的产品或服务违法牟取暴利、损害公众健康。从健康治理的视角看，合理的制度设计可以实现高效协同、相互监督；不合理的制度设计可能引发贪功委过、争权卸责。为提高各主管部门之间的协同积极性，笔者建议：
一是权责清晰。国家层面应推动“三医”部门各司其职、守土有责，避免监管真空、“政策打架”。具体而言：卫健委守好服务的质量关、药监局守好产品的质量关、医保局守好产品与服务的性价比关；
二是荣辱共担。在处置中药注射剂限定支付范围、医保目录内OTC等历史遗留问题时，医疗、医保、医药三部门应当联合上报情况，成绩同受表彰；一旦处置不力、不及时、不合理造成重大医疗事故，国家层面在处罚时应明确责任主体，究竟是药监局清理历史批文不力造成？还是卫健委诊疗管理不当造成？还是医保局以经济杠杆放大临床用量造成？
三是标准统一。对于疗效有待持续观察的药品，既然国家药监局有条件批准上市，国家医保局应当增设“有条件医保报销”的准入通道，参考发达国家“风险分担协议”经验，由医保支付方与医药企业进行“疗效对赌”，对药品上市后的真实世界疗效达不到预期的药品，一律不予支付或折扣支付，从而实现“同等证据级别，同等准入条件”。
来源/经济观察报
编辑/樊宏伟