2021年,市医保局深入贯彻落实省、市纪委监委重点行业领域突出问题系统治理工作要求,把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务,以“四个坚持”将系统治理纳入全年基金监管工作计划同部署、同安排、同落实、同考核,持续开展打击欺诈骗保工作,取得了医疗卫生领域突出问题医保治理初步成效。
一是种好“责任田”,坚持全覆盖监督检查。在全市范围内,连续对全市660家“两定机构”(其中,定点医疗机构183家、定点零售药店477家)开展全覆盖检查、全方位监管,现场检查覆盖率100%。配合做好省级飞行检查对6家定点医疗机构的现场和大数据检查。完成省级、市级抽查复查52家全类别定点医药机构的全覆盖核查处理,对违法违规行为的惩处做到不留死角、不讲情面。同时,通过DRG付费,对市内有住院条件的医疗机构进行引导降成本提质量监管。截至目前,全市已约谈175家、通报批评61家、责令限期整改202家、暂停医保结算9家,拒付、追回135家定点医药机构的违规费用,曝光92件典型案例,共追回、拒付基金本金、处违约金合计5500余万元。并将检查出的违规行为归纳为14类266个问题向定点医疗机构通报,督促定点医药机构规范诊疗和服务行为,为参保群众提供更加优质的服务。
二是找准“着力点”,坚持多渠道凝聚合力。严格落实《四川省重点行业领域突出问题系统治理工作方案》,发挥联席会议制度作用,与市公安局、市卫生健康委转发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》,多方联动持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强与驻市卫健委纪检监察组联系配合工作,市、县(区)医保部门先后召开医疗卫生领域突出问题医保治理暨警示教育大会,邀请市、县(区)纪委监委和派驻纪检组领导出席会议并讲话,提升监督执纪效力。今年以来,会同市卫生健康、市场监管部门抽查复查21家定点医药机构,发现并处理违法违规定点医疗机构16家,追回违规资金、处理违约金合计110余万元。移交2大类4小类问题线索经市场监管部门立案调查,进行了责令清退、行政处理上缴国库、罚款等处理。
三是稳住“压舱石”,坚持立体化制度建设。攀枝花市人民政府办公室印发《攀枝花市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》(攀府办〔2021〕80号),按照实现一个目标、强化四方面责任、健全六项制度和完善五项措施,即“1+4+6+5”的医保基金监管制度体系改革总体框架,对全市到2025年医保基金监管体系改革工作进行整体规划和部署,加强基金监管体制建设。出台《攀枝花市医保医师诚信服务管理试行办法(试行)》,将信用评价结果、稽核检查结果、定点协议管理等工作相关联,推行实施守信联合激励和失信联合惩戒,不断规范行业行为和自律建设,逐步规范建立以信用为基础的新型医保基金监管体制。2022年,还将探索建立攀枝花市社会监督员制度,广泛动员社会各界参与监管。
四是织密“安全网”,坚持全链条风险防控。在全系统开展防止内外勾结的风险管控工作,组织全市各级经办机构梳理系统内高风险业务,要求所有经办账号必须定期更换密码。在上线国家医保信息化平台省版系统时,通过全流程、全模块测试查找系统存在的漏洞和风险点40余处,形成台账并制定内部风险控制措施,对较高风险模块增设审核层级,重点风险业务不下沉,高风险业务实行单笔授权,业务办理结束立即关闭权限,确保每笔高风险业务授权有依据、用权有监督。积极主动向省医保局报告查找出的漏洞和风险点,并提出修补建议(如以扫码登录的方式代替传统的密码录入方式等),得到了省医保局的高度重视,并在多次会议上对我市全业务链梳理风险并提出防控措施的作法给予肯定。