作者：米勒之声
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在我国，人们使用处方或非处方中草药治病是很普遍的。临床上，患者未告知医生其中草药使用情况很常见，部分原因是由于患者认为中草药属于食疗，而不是药品，自认为是否告知医生并不重要，还有部分原因是医生忽略询问患者中草药的使用情况。相关研究建议医生应当询问患者中草药服用史[1]，原因包括：（1）部分中草药具有药理活性，可能通过改变凝血功能、心血管稳定性、麻醉反应及与围术期用药相互作用等影响患者的围术期结局。（2）询问用药史可能有益于发现患者未主动告知的疾病史。因此，对使用中草药的患者应询问其使用原因。
刘文武
中山大学肿瘤防治中心
案 例
近期，接诊一例57岁女性患者，因“左大腿滑膜肉瘤”入院，计划行手术治疗。患者10年前曾发生过心绞痛一次，治疗好转后未再复发，体力较好，平素有游泳习惯。值得注意的是，当问及用药史时，患者诉近10年间断口服曲美他嗪、辅酶Q10及复方丹参滴丸以预防心绞痛，未使用其他抗凝和抗血小板药物。10天前到我院门诊就诊后开始停用复方丹参滴丸。我们查询复方丹参滴丸说明书，其注意事项包含“对于有出血倾向或使用抗凝、抗血小板治疗的患者，应在医生指导下使用本品，并注意监测”。
对该患者行术前检查：（1）心肌损伤和心衰三项（BNP、TnIUtra、myo）以及心功酶六项（AST、LDH、LDH-1、HBDH、CK、CK-MB）检验结果均正常。（2）心电图检查示：窦性心律，93 bpm，ST-T段改变，V2导联R波递增不良，请结合临床考虑。（3）止血凝血试验（CB7）示：D-二聚体 0.89 μg/ml，轻度升高，其余结果正常。排除手术禁忌后按计划实施手术，术中术后过程顺利。对于本例患者，我们知道人参具有活血的作用，围术期服用可能带来出血风险，应当避免使用及注意监测出凝血功能。那么，当面对其他有中草药用药史的患者时，外科医生在围术期应该怎样合理应对呢？
围术期中草药使用相关研究
目前，尚无大型前瞻性研究评估围手术期使用草药对手术结局的影响。2000年，芝加哥大学唐氏植物药研究中心主任Chun-Su Yuan教授在JAMA上发表一篇综述，汇总了8种常用草药药理相关研究及围手术期的安全使用资料，并给出了相应的术前停用建议[2]。
表1 8种常用草药药理相关研究及围手术期的安全使用资料
2006年，该团队和香港中文大学威尔士亲王医院合作在Anesthesiology上发表了一篇队列研究。该研究纳入了601例接受择期大手术患者，探讨围术期2周内使用传统中草药（TCHM）患者并发症的发生率及风险[3]。其中，483例患者（80%）自行服用非处方中草药，47例患者（8%）服用处方中草药，其余71例患者（12%）未服用中草药。研究发现与未服用中草药组相比，使用传统中草药组总的术前并发症发生率增加（adjusted RR=2.21；95% CI，1.14~4.29），建议术前停用中草药。
术前并发症事件主要包括：电解质紊乱、国际标准化比值（INR）升高和活化部分凝血酶时间（APTT）延长。此外，作者还统计了，香港中文大学威尔士亲王医院因执行建议患者术前停用中草药，每年避免130（95% CI，16~390）起术前并发症事件的发生。
学会建议
2014年，中华医学会麻醉学分会发表《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》并建议：使用植物提取物或中草药的患者应当注意监测凝血功能、电解质和肝功能[4]。
2015年，美国麻醉协会发表了一篇名为Herbal and Dietary Supplements and Anesthesia的文章，告诫患者围术期使用中草药和膳食补充剂可能导致麻醉药物的作用时间延长、围术期出血风险增加、血压升高、与其他药物发生未知相互作用以及导致心脏问题（见图1）[5]。建议患者主动将详细的用药史告诉医生，并做好在某些情况下可能会被要求停药2周的准备。
小 结
随着中医药在治疗新冠肺炎中被广泛使用，关于其作用的争议不断涌现，而人们对于使用中草药的热情依然不减。我国是一个中草药大国，外科实践过程中常常遇见有中草药用药史的患者，如果外科或麻醉医生忽视中草药与麻醉药或其他药物发生拮抗或协同作用的问题，会给围术期患者带来潜在风险。因此，在术前需认真询问患者中草药使用情况，根据具体情况停用这类药物。此外，若患者存在长期中草药服用史，医生对此不要产生偏见，以致患者隐瞒病史。总之，保持医患之间良好的沟通，以便对可能的风险实施监测和进一步讨论。
参考文献
[1] Kaye A D, Clarke R C, Sabar R, et al. Herbal medicines: current trends in anesthesiology practice--a hospital survey[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2000, 12(6): 468–471.
[2] Ang-Lee M K, Moss J, Yuan C S. Herbal medicines and perioperative care[J]. JAMA, 2001, 286(2): 208–216.
[3] A L, Pt C, Cs A, et al. Incidence and Risk of Adverse Perioperative Events Among Surgical Patients Taking Traditional Chinese Herbal Medicines[EB/OL][2020-05-26]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16931976/.
[4] 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881,901.
[5] American Society of Anesthesiologists. Herbal and Dietary Supplements and Anesthesia[EB/OL][2020-05-26]. https://www.asahq.org/whensecondscount/wp-content/uploads/2017/10/asa_supplements-anesthesia_final.pdf.
编辑：于丽水
校对：仇俊鑫
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