“对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在西医标准治疗基础上，联用通心络可显著改善临床预后。治疗30天和1年时主要不良心脑血管事件发生风险显著降低，特别是心血管死亡的减少。”近日，在中华医学会第二十五次全国心血管年会“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链防治研究高峰论坛”上，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授分享了其20余年对通心络疗效和机制的探索历程，并重点介绍了新近在国际权威期刊《美国医学会杂志》（JAMA）发表的CTS-AMI研究最新结果。
杨跃进教授
“CTS-AMI研究是第一个评价中药通心络有效性和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，符合现代循证医学研究的标准，其研究成果是近十年来对急性心肌梗死治疗的一个重大突破。”中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士表示，CTS-AMI研究第一次将中医药推向国际医学顶刊JAMA，具有里程碑意义。
韩雅玲院士
“心肌梗死是临床的常见病，急诊介入或溶栓是治疗的首选。”杨跃进教授强调，尽管介入手术大大缩短了急性心肌梗死的救治时间，但大血管开通不等于心肌再灌注，临床仍有约30~37%的患者存在心肌无复流。此外，即使再灌注了也可能发生再灌注损伤。“多年来，心肌无复流和心肌再灌注损伤始终是医学界两大国际难题，指南也没有药物推荐，严重影响患者预后。”
杨跃进教授指出，微血管堵塞是心肌无复流发生的主要原因。而保护微血管内皮细胞的结构和功能，或将是防治心肌无复流的关键。既往研究发现，通心络具有保护血管内皮的作用。20多年前，杨跃进教授产生了通过研究通心络保护微血管，实现预防心肌无复流的想法，从此开启了针对通心络治疗心肌梗死的基础与临床系统研究。
验证假设：通心络双重/双向保护心肌和内皮细胞，有效防治心肌无复流杨跃进教授团队首先在猪急性心梗模型上初步验证了通心络的治疗作用。结果显示，通心络胶囊能够抗炎症细胞浸润，保护再流区微血管内皮细胞和微血管完整性，降低心肌炎症因子表达，减小心肌无复流和心梗面积。
为进一步获取通心络的疗效证据，探寻其作用机制，杨跃进教授参与了由吴以岭教授牵头开展的中医药领域首个973项目课题，并提出假说：通心络可保护微血管内皮和结构功能、促进心肌再灌注、缩小心肌无复流和心肌梗死范围、保护心功能和预后。为验证该假说，项目组先后完成了7项基础研究和1项多中心临床研究。
系列基础研究显示，通心络可以激活PKA通路，增加eNOS磷酸化和活性，提高内皮间连接蛋白表达，进而保护微血管内皮结构和功能，缩小急性心梗心肌无复流面积（69%~80%），减轻心肌出血、炎症、细胞凋亡，缩小心肌梗死面积（19%~32%）。
“基础研究结果给予了研究者极大的信心，研究组开始尝试进行临床研究。”杨跃进教授领衔的一项通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究（ENLEAT试验）证实，患者行PCI手术前及手术后，在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊可促进心肌再灌注，降低心肌无复流发生率36.6%，缩小无复流面积和梗死面积，改善左心室收缩功能。初步证明了通心络治疗心肌无复流的有效性和安全性。
为进一步探寻通心络对内皮细胞和心肌细胞的保护作用，杨跃进教授团队又开展了系列基础研究。结果发现，心肌细胞能够对话（crosstalk）内皮细胞，是强化保护心肌细胞的机制。同时研究再度证实了通心络激活p70s6k1/eNOS信号通路在心肌缺血再灌注（I/R）模型心肌保护中的作用，揭示了linc-ROR/p70s6k1/eNOS通路是I/R心肌强化保护的核心机制。进一步证实，通心络具有对内皮细胞和心肌细胞的双重、双向保护作用。
无论是基础研究还是临床研究，都证实了通心络在防治心肌无复流中的显著作用。在此基础上，杨跃进教授牵头开展了“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究”（简称“CTS-AMI研究”）。在大规模心肌梗死人群中，进一步证实通心络胶囊改善心肌梗死患者临床结局的能力。
CTS-AMI研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究。自2019年5月至2020年12月在国内124家医院、纳入3797例发病时间在24小时以内STEMI患者。在接受STEMI指南指导的常规治疗基础上，所有患者按1:1随机分配至通心络组和安慰剂组，进行为期12个月的治疗（负荷量2.08 g；维持量1.04 g，一天3次）。研究的主要终点是30天主要不良心脑血管事件（MACCEs），包括心血管死亡、心肌再梗死、紧急冠状动脉血运重建和脑卒中。每3个月随访1次，随访1年。
在3797例随机分配的患者中，有3777例患者被纳入主要分析。研究结果显示，通心络组有64例患者（3.4%）在治疗30天时发生MACCEs，而安慰剂组有99例（5.2%），相对风险（RR）为0.64（95%CI：0.47~0.88），风险差异（RD）为-1.8%（95%CI：-3.2%~-0.6%），意味着通心络胶囊能够显著降低30天MACCEs事件风险达36%。
细分30天MACCEs的各个组成部分，通心络亦可显著降低心血管死亡风险30% (56[3.0%] vs. 80[4.2%] ；RR,0.70 ；95%CI,0.50~0.99 ；RD-1.2% , 95%CI , -2.5%~-0.1%)。而且研究至1年时，通心络组的MACCEs发生率仍然较低(100[5.3%] vs. 157[8.3%]；HR , 0.64；95%CI , 0.49~0.82；RD-3.0% , 95%CI , -4.6%~-1.4%)。心血管死亡率也依旧较低(85[4.5%] vs. 116[6.1%]；HR,0.73；95%CI , 0.55~0.97；RD-1.6% , 95%CI , -3.1％~-0.2％)。
其他次要终点中，包括30天卒中发生率、30天和1年大出血率、1年全因死亡率、24小时内支架内血栓形成率均没有显著差异，两组的不良事件发生率总体相似。
综上所述，在STEMI指南推荐的治疗基础上，加用通心络胶囊可显著改善中国STEMI患者30天和1年的临床预后，特别是在降低心血管死亡和严重并发症方面疗效显著，而且并不增加大出血等严重不良反应的风险。CTS-AMI研究结果支持通心络胶囊至少在中国或其他发展中国家，可以作为STEMI患者的药物治疗选择。
杨跃进教授强调，CTS-AMI研究给出的循证医学证据为中医“络病理论”和“脉络学说”提供了强有力支撑，为“中西医结合”找到了最佳结合点，也为中医药救治急性心梗开辟了新路径，其成果有可能对相关指南产生深远影响，有望进一步改善STEMI患者的预后。
结语：
脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链防治研究高峰论坛
CTS-AMI研究是首个问鼎JAMA主刊的中药随机对照试验（RCT）研究，也是中医药循证医学研究的重大突破。研究受到JAMA杂志编辑部的高度重视，随刊同期配发了述评、编者按以及访谈。
华盛顿医学研究中心Richard G.Bach教授在述评中指出，如果能找到通心络治疗心梗的有效成分，像2015年诺贝尔医学奖获得者屠呦呦教授提取出青蒿素一样，将会是中医药对世界的第二个贡献！Bach教授对研究充满希望，鉴于CTS-AMI研究纳入的患者都是中国人，他建议通心络胶囊的疗效应在其他人群中（特别是欧美人）进一步验证，未来希望在全世界应用。
韩雅玲院士对杨跃进教授领衔的CTS-AMI研究给予厚望，她鼓励杨跃进教授继续深入研究，发现其更加有效的成分，能像屠呦呦教授一样获得诺奖。杨跃进教授强调，中医药要想走向国际，做循证是必由之路，CTS-AMI研究是被国际认可的标准的中医药研究范例，为中医药的循证研究打造了可供借鉴的样板间。
排版：张玉辉
编辑：黄晶
审核：尹晗