急性肝衰竭(ALF)或慢加急性肝衰竭(ACLF)患者发生危重症风险较高，一旦出现危重症，病死率极高，通常肝移植是最终的治疗方法。肝脏疾病特有的病理生理学特征导致危重症患者在不同器官系统具有独特表现。用于其他危重症器官并发症的管理策略并不总是适用于肝衰竭患者。2020年2月美国重症医学会（The Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布了重症监护室（ICU）成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是为ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循证指导建议。在指南中，ACLF是指肝硬化急性失代偿、器官功能障碍和短期高病死率为特征的综合征。ALF是指无慢性肝病基础，在出现肝病首发症状后26周内出现脑病和肝脏合成功能障碍。
1 指南制定过程
1.1 方法
SCCM任命联合主席和副主席。根据临床和（或）方法学专业知识选出其他25名专家组成员。专家组提出、讨论并最终决定30个他们认为对患者和本指南最终用户最为重要的问题。按照GRADE分级系统来确定结果的优先级、评估证据质量及推荐强度。截至2018年，至少搜索了两个主要数据库（Medline，Cochrane Registry或EMBASE）进行相关研究。如果推荐意见在至少75％的专家组成员中，80％达成共识，则接受该推荐意见。
1.2 推荐等级
根据GRADE方法，将推荐意见分为强和弱，证据质量分为高、中、低、极低。强推荐用“推荐”表示，而弱推荐用“建议”表示（表1）。本指南中还有最佳实践声明（BPS），是指在严格使用条件下未分级的强推荐（表2）。
2 心血管部分
2.1 初始复苏液体的选择
意见1：不推荐羟乙基淀粉作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。意见2：不建议明胶溶液作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。
肝衰竭表现为心输出量增加和血压降低或接近正常的高动力循环状态，其主要机制是外周和内脏血管舒张，大多数患者可能需要液体复苏。目前尚缺乏大样本随机试验比较不同种类的液体复苏在肝衰竭患者中的应用，但对危重患者现有研究的Meta分析表明，羟乙基淀粉或明胶溶液并不优于晶体液。这些研究因很少纳入肝衰竭患者，因而结果受到间接性限制。且淀粉可能会加重肝衰竭患者的凝血障碍。
2.2 白蛋白作为复苏液体
意见3：建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（<3>
白蛋白在肝脏中合成，是血浆渗透压的主要血浆蛋白，不但可以增加血管内容量，而且具有抗氧化、免疫调节和内皮调节功能。肝衰竭时白蛋白生成减少及功能受损，因此，在肝衰竭患者中使用白蛋白较其他危重患者更加合理。
2.3 血压目标
意见4：建议ALF或ACLF患者平均动脉压（MAP）目标为65 mm Hg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。备注：有些患者在较低MAP时就有足够灌注，而另一些患者则在较高的MAP时能改善灌注。
肝衰竭患者的确切MAP目标仍不确定，特别是由于肝衰竭表现为伴有血管扩张的高动力循环，即使较低的压力也可维持血流灌注。失血性休克动物模型表明，MAP低于60 mm Hg时，冠状动脉、肾和脑血管床的自动调节功能受损。在脓毒症中，指南建议将MAP维持在60或65 mm Hg以上。鉴于一些间接证据，肝衰竭患者的目标MAP设为65 mm Hg似乎是合理的。但需认识到一些个体在低于这个阈值的情况下，并未发生低灌注。因此目标血压的维持应个体化，并辅以灌注状态的评估。
2.4 监测血压
意见5：对于ALF或ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
在休克状态下，袖带压（特别是自动测量系统）可能并不准确。动脉套管装置提供了更为合适和可重复的动脉压检测，并允许每搏分析，因此可以基于即时和可重复的血压信息来决定治疗方案。对于一般危重症患者和肝衰竭患者，桡动脉导管的置入，尤其是在超声引导下，通常是安全的，感染风险极低。在某些情况下，桡动脉导管可能会低估动脉压，但股动脉导管的感染风险更高。
2.5 有创血流动力学监测
意见6：建议使用有创血流动力学监测指导ALF或ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。
临床评估肝衰竭患者的血管内容量和心输出量是否充足极具挑战性。对于标准经验性治疗后仍存在持续低灌注、液体状态不确定、有症状的低血压、肾功能恶化或需要血管活性药物的患者，有创血流动力学监测有助于判定充盈压、心脏功能和血管张力，指导治疗的类型和调整剂量。
在临床试验中，有创血流动力学监测的许多并发症与中心静脉插管有关。肺动脉导管插入术可能与快速心律失常相关，但与病死率的增加无关。肝移植后有创监测的并发症发生率极低。但是，临床医生要认识到有创血液动力学监测应该应用于最适合于那些需要解决临床或治疗问题的患者，应根据临床情况确定采用有创血流动力学监护的方法。诸如超声心动图之类的非侵入血液动力学监测方式在危重患者已广泛应用，但目前仍缺少在ALF/ACLF患者中的使用数据。
2.6 一线血管加压药物的选择
意见7：对于充分液体复苏后仍有低血压、或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF或ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。
肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。尽管缺乏对肝衰竭的直接相关研究，但对于脓毒症休克的研究间接表明去甲肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药物。
有关肾上腺素和去甲肾上腺素的研究也未显示病死率的差异。人类和动物研究表明，肾上腺素可能引起更强的内脏血管收缩，因此在肝衰竭情况下可能增加肠系膜和肝脏局部缺血的风险。此外，肾上腺素可能会增加肌肉组织中有氧乳酸的产生，鉴于肝衰竭中乳酸清除率已经受损，这可能会限制采用乳酸清除率指导治疗的作用。目前没有比较血管加压素与其他血管活性药物的研究数据。
2.7 血管加压素的应用
意见8：对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF或ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素(弱推荐，低证据质量)。
在液体复苏无效的低血压状态下，血管升压药对恢复灌注血压至关重要。加用血管加压素的潜在获益必须与指端缺血风险增加相权衡。《拯救脓毒症活动》建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。
3 血液学部分
3.1 评估出血和血栓形成风险
意见9：对于ALF或ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图/旋转式血栓弹力仪(TEG/ROTEM)］来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。
传统的凝血评估（量化细胞、分子和凝血因子缺陷）不能始终如一的评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。INR是以凝血酶原时间为基础的，而凝血酶原时间依赖于促凝因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，INR不能解释抗凝系统的缺陷，这可能导致肝硬化患者升高的INR不能反应高凝状态。尽管出血问题令人关注（尤其侵入性操作），但肝硬化被认为是具有高危的血栓形成风险。黏弹性测试可以对促凝和抗凝进行实时全面评估，包括血小板功能、高纤溶以及过早的血凝块溶解。
3.2 血红蛋白目标
意见10：对ALF或ACLF的危重症患者，建议输血阈值为7 mg/dl（弱推荐，低证据质量）。
一项单中心随机对照试验检查了889例急性胃肠道出血患者的血红蛋白输注阈值，结果显示：与自由策略（9 mg/dl）相比，限制性输血目标（7 mg/dl）显著减少了输血反应和不良事件。此外，红细胞输注已被证明是肝移植后死亡的独立预测因素。鉴于肝硬化患者内源性促红细胞生成素水平升高且与门静脉高压程度相关，并且外源性促红细胞生成素可诱导血小板生成和血小板活性，因此推测输血可能加剧血栓形成。目前尚无专门用于肝硬化人群的研究。
3.3 静脉血栓栓塞治疗
意见11：对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝素或维生素K拮抗剂抗凝（弱推荐，极低证据质量）。
肝硬化患者发生血栓的风险较大，在等待肝移植的患者中，门静脉血栓的发生率估计为每年8％。据报道，抗凝治疗1年能改善预后结局，尤其是合并广泛肠系膜血栓的患者。虽然目前证据等级较低，合并门静脉血栓的肝硬化患者发生静脉曲张破裂出血的风险增加，并且可导致不适合肝移植，而那些接受抗凝治疗的患者可能会出现血管再通。
3.4 静脉血栓栓塞预防
意见12：对于住院治疗的ACLF患者，建议使用低分子量肝素来预防静脉血栓，优于气压袜(弱推荐，低证据质量)。备注：没有足够的证据支持对ALF患者的推荐建议。
肝硬化/ACLF患者发生静脉血栓的风险增加。接受药物预防的患者并发症的发生率较低，但是，对于一些患者应避免皮下注射。此外，尽管目前主要数据支持低分子量肝素的使用，但也可以考虑使用普通肝素。
3.5 评估侵入性操作的出血风险
意见13：对接受侵入性操作的ALF或ACLF危重患者，推荐使用黏弹性测试（TEG/ ROTEM）评估出血风险，优于INR、血小板和纤维蛋白原（强推荐，中等证据质量）。
微创手术在肝硬化/ACLF患者的出血率较低。出血与血小板计数或INR无关。肝活检的出血发生率为0.22%~0.58%，死亡率0.1%。进展期肝纤维化、血小板计数≤60×109/L的患者出血率较高。在血小板减少或INR延长的患者中，经颈静脉肝穿刺活检是相对安全的。肝脏手术后出血的风险可能与手术和止血技术有关，而不是凝血指标。目前尚不确定最佳的纤维蛋白原水平(正常2~4.5 g/L)，但在出血/手术患者中，主张纤维蛋白原水平高于1 g/L。肝移植期间常规使用黏弹性试验是评估整体凝血状态的较好方法。
3.6 新型凝血剂的使用
意见14：对于血小板减少的ACLF患者，行手术/侵入性操作之前不推荐使用艾曲泊帕（强推荐，中等证据质量）。备注：没有足够的证据来支持或反对使用凝血酶原复合物；血小板减少在ACLF中很常见。
艾曲泊帕是一种口服血小板生成素受体激动剂。在血小板减少的丙型肝炎患者的试验中，口服血小板生成素受体激动剂艾曲泊帕增加了血小板计数，并提高了抗HCV治疗的耐受性。但它与门静脉系统血栓事件也相关。也有报告表明，罗米司亭与血栓风险增加相关。尽管证据质量很低，但出于对不良反应（血栓形成）和费用的担忧，专家组不推荐在手术前使用艾曲泊帕。由于缺乏直接证据，无法对凝血酶原复合物和其他抗纤溶药物给出推荐意见。
4 肺脏部分
4.1 机械通气的潮气量
意见15：对于ALF或ACLF合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议采用低潮气量策略，优于高潮气量策略（弱推荐，低证据质量）。
正压通气是挽救ARDS患者生命的干预措施，而正压通气可能诱发呼吸机相关肺损伤。容积损伤和气压损伤可引起细胞因子释放，从而导致非肺脏器官功能不全和病死率的增加。本指南认为低潮气量通气可改善预后，超过了其他可导致的不良反应。对于肝病患者采用低潮气量通气而引起使用镇静剂剂量增加的担心，有2项研究显示低潮量通气并未导致对镇静剂的需求增加。
4.2 呼气末正压通气的应用
意见16：对于ALF或ACLF合并ARDS患者，不建议使用高呼气末正压通气。（弱推荐，低证据质量）。备注：临床医生在权衡了潜在益处与颅内压增高、静脉回流减少的风险后，对中重度ARDS患者，可谨慎选择高呼气末正压通气。
呼气末正压通气几乎普遍应用于ARDS患者，其目的是使膨胀不全的肺参与气体交换，防止肺泡塌陷。呼气末正压通气的应用分布于所有肺泡，可能导致整个呼吸周期中开放的肺泡过度膨胀，导致吸气末过度膨胀，死腔通气增加，肺血管阻力增加，静脉回流减少。
在一些研究中，危重患者的总体特点限制了将研究结果应用于肝衰竭患者。因此，没有针对肝衰竭患者在病死率、无机械通气天数、气压伤、无移植生存期的数据，也没有关于对颅内压影响的数据。本指南认为呼气末正压通气不能提供优于低呼气末正压通气的益处，但可能会使中重度ARDS患者受益。呼气末正压通气的设定应考虑到提高呼气末正压通气会对颅内压和静脉回流有潜在影响。
4.3 肺动脉高压疗法在门静脉性肺动脉高压中的应用
意见17：对于平均肺动脉压>35 mm Hg的患者，建议使用经批准治疗肺动脉高压（PAH）的药物治疗门静脉性肺动脉高压（POPH）（弱推荐，极低证据质量）。
POPH是一种门静脉高压症的严重肺血管并发症。POPH定义为在门静脉高压的基础上发展演变的PAH，归于肺动脉高压临床分类的第1类中。4.5%~8.5%的肝移植候选人中存在POPH，POPH患者占PAH患者的7%~10%。与其他类型的PAH相比，POPH的生存结果更差。尽管POPH属于PAH分类的第1型，但在大多数先前已发表的随机对照试验中POPH患者被排除在PAH靶向治疗之外。因此，PAH靶向治疗在POPH患者中的大部分应用是从广泛的PAH文献中推断出来的。前列环素类似物显示能改善POPH血流动力学。西地那非，一种磷酸二酯酶-5抑制剂，在POPH患者中使用时，可以改善功能和血液动力学。在POPH患者中使用内皮素受体拮抗剂如波生坦或安贝森坦，也显示能改善血液动力学和功能分级，而没有明显的肝毒性。
4.4 肝肺综合征患者的低氧血症
意见18：在等待肝移植期间，建议采用补充氧气的支持疗法治疗肝肺综合征（BPS）。
肝肺综合征的特征是肺前毛细血管和毛细血管扩张，通气/血流失调以及分流导致低氧血症。约30％的肝硬化患者因缺氧性肺血管收缩功能丧失导致在卧位和直立位时，由于重力的作用，出现直立型低氧血症。长期以来肝肺综合征的药物治疗一直无效。目前，肝移植是唯一被证实的长期有效的治疗方法。肝肺综合征患者应根据需要接受氧疗，或作为肝移植的桥梁。头低脚高位、吸入依前列醇、一氧化氮和静脉注射亚甲蓝建议作为支持性治疗方式。
4.5 闭式胸腔引流术在肝性胸腔积液的应用
意见19：对于那些不能行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或作为一种姑息性治疗手段的患者，建议在进行胸膜固定术时放置胸腔引流管治疗肝性胸腔积液（BPS）。
肝硬化患者中有4％~6％会出现肝性胸腔积液（肝胸水）。一般治疗旨在通过限盐和利尿来减少胸水的形成。对于复发性胸水，最成熟和有效的治疗方法是TIPS，完全缓解率为55.8%，部分缓解率为17.6%。然而，TIPS会并发肝性脑病，这可能会限制其使用。如果存在TIPS禁忌证，可以考虑采用闭式胸腔引流术治疗肝性胸水作为姑息性治疗方法或肝移植的桥梁。如果留置了胸腔导管，患者未能获得自发性胸膜固定，且可以耐受的话，可以尝试胸膜固定术。
4.6 高流量鼻导管和（或）无创通气
意见20：对于伴有严重低氧的ALF或ACLF危重患者，建议使用高流量鼻导管，优于无创通气（弱推荐，低证据质量）。备注：如果存在高碳酸血症，建议使用无创正压通气或有创机械通气。
无创正压通气能避免危重患者的有创性插管，并且比常规氧疗更有效。无创正压通气可导致患者不适，经常引起面部皮肤破裂，干扰说话和进食，并占用医疗资源。相比较而言，高流量鼻导管具有更好的舒适度和更低的资源消耗。高流量鼻导管减少了无创正压通气的许多不良后果，同时，高流量鼻导管可能对颅内压或静脉回流的影响较小。
5 肾脏部分
5.1 肝移植术中肾脏替代治疗(RRT)
意见21：没有足够的证据来给出推荐意见或建议。备注：如患者存在高钾血症或严重酸碱失衡等RRT紧急适应证，则不应停止RRT治疗。
由于水、电解质、酸碱平衡非常复杂，对于肝移植手术期间肝硬化合并急性肾损伤的治疗仍然具有挑战性。术中RRT的支持者强调在肝移植手术的关键阶段（例如，再灌注）可以更好地进行温度控制、电解质和容量管理。然而，术中RRT仍会带来风险并需要额外的资源：体外回路、抗凝及专业人员。目前研究证据不足以明确术中继续与停止连续性肾脏替代治疗（CRRT）的可取和不可取效果之间的平衡，因此，无法提出建议。临床医生可根据临床判断和病情，对于术前正在接受CRRT的患者选择术中继续或停止CRRT治疗。
5.2 急性肾损伤的RRT时机
意见22：建议尽早应用RRT治疗ALF合并急性肾损伤患者（弱推荐，极低证据质量）。备注：没有足够的证据对ACLF人群提出推荐建议。RRT的早期启动定义为RRT之前存在如下情况：(1)高钾血症（>6 mmol/L并伴有心电图异常）；(2)利尿剂抵抗的体液潴留/肺水肿；(3)严重的代谢性酸中毒（pH<7.15）；(4)尿素>35.7 mmol/L；或(5)《改善全球肾脏病预后指南》中的急性肾损伤3期。
选择正确的RRT时机仍然是所有重症患者的挑战。在ALF中，在传统适应证（高钾血症、尿毒症、少尿）发生之前早期使用CRRT可以改善疾病的预后，可能与减轻脑水肿的发生有关。在没有出现威胁生命的严重并发症（例如高钾血、代谢性酸中毒）的情况下，开始RRT的最佳时机和阈值仍然未知。大多数可用的数据来自于观察性研究或一些单中心试验，而且还混杂有入选病例、适应证以及病情严重程度不一致，因此证据质量较低。由于无法预测整体危重患者对RRT的需求，仔细评估患者的临床状况和预后仍然是决定是否以及何时开始RRT的主要决定因素。
5.3 血管加压药物在肝肾综合征的应用
意见23：对于进展为肝肾综合征的重症ACLF患者，推荐使用血管加压药物。（强推荐，中等证据质量）。备注：血管加压药物可以是血管加压素、去甲肾上腺素、米多君和奥曲肽。
肝肾综合征是肝硬化腹水患者肾损伤的一种特有形式，发生在无基础结构性肾脏疾病、肾毒性药物或脓毒症的情况下。肝肾综合征被认为是肾前性功能不全的一种形式，其特征是严重的肾内血管收缩和全身（系统和内脏）血管扩张。肝肾综合征发生在大约20％的肝硬化合并急性肾损伤住院患者中，预后极差。肝移植是最佳的治疗方法。否则，血管收缩剂联合白蛋白是常见的干预措施。目前没有足够的证据支持或反驳使用特利加压素优于其他血管活性药物（去甲肾上腺素、米多君、奥曲肽）。
5.4 TIPS预防肝肾综合征
意见24：没有足够的证据提出推荐建议。
对于门静脉高压的主要并发症（如顽固性腹水和静脉曲张破裂出血），TIPS是可选择的治疗方案。也被认为是改善难治性腹水和肝肾综合征预后的潜在治疗措施。但是，TIPS导致肝性脑病的风险较高。因此当前证据不足以给出推荐意见，可根据临床判断和具体情况对肝硬化合并顽固性腹水患者选择使用或不使用TIPS来预防肝肾综合征。
6 内分泌和营养
6.1 目标血糖控制
意见25：推荐ALF或ACLF患者的血糖目标为110~180 mg/dl（强推荐，中等证据质量）。
内分泌异常在肝病患者中很常见，通常需要药物干预来预防不良事件。美国糖尿病协会建议对大多数重症患者，血糖持续≥180 mg/dl应接受治疗，血糖目标为140~180 mg/dl。《拯救脓毒症运动指南》推荐血糖目标≤180 mg/dl。ALF/ACLF患者有发生低血糖的风险，而这一人群的低血糖风险可能被低估。因此这些患者的血糖管理应该以预防高血糖和低血糖相结合。
6.2 应激剂量糖皮质激素的作用
意见26：建议使用应激剂量的糖皮质激素治疗ALF或ACLF患者的脓毒症休克（弱推荐，低证据质量）。备注：在给予充分的液体复苏及血管活性药物后若血流动力学仍不稳定，应使用应激剂量的糖皮质激素。
相对肾上腺功能不全在肝硬化急性发病的患者中很常见，尤其是合并脓毒症休克的患者。但是目前尚缺乏有关糖皮质激素在ALF/ACLF合并脓毒症休克患者中的应用研究。
6.3 膳食蛋白
意见27：不建议ALF或ACLF患者采用低蛋白目标，而应采用与无肝衰竭危重患者相当的蛋白目标（每天1.2~2.0 g蛋白质/kg干重或理想体重）（弱推荐，极低证据质量）。
对于肝性脑病恶化的患者，延迟进食和减少蛋白质摄入似乎是一种很直观的、合乎常理的做法，以减少应激期间肝脏消化、吸收和利用营养物质的负荷。然而，肝糖原合成和储存的减少导致糖异生增加，碳水化合物储备迅速消耗，氨基酸的利用和产氨增加。限制蛋白质会加重这一反应。代谢紊乱加上口服摄入不足（由于腹水、肝性脑病等）导致蛋白质热量营养不良，从而对发病率和病死率产生负面影响。
6.4 支链氨基酸
意见28：对于能耐受肠内药物治疗的ALF或ACLF住院重症患者，不建议使用支链氨基酸（弱推荐，极低证据质量）。
在无足够的直接证据的情况下，本指南不建议在ALF或ACLF患者中使用支链氨基酸。
6.5 进食途径和时间
意见29：对于无肠内进食禁忌证的ALF或ACLF重症住院患者，建议肠内营养优于肠外营养（弱推荐，低证据质量证据）。
尚未在ALF或ACLF患者中进行优先使用肠内营养的研究。肠内营养为危重患者提供营养和其他重要的非营养益处，包括保持瘦体重、维持肠道结构和功能完整性、维持肠道微生物多样性以及可能改善肠道介导的免疫功能。据推测，接受肠外营养的患者由于不能获得这些非营养益处可能会增加感染风险，此外，过长时间的肠外营养可能会导致肝毒性。
6.6 筛查药物所致的肝衰竭
意见30：建议对ALF或ACLF患者进行药物因素筛查。已证实或高度怀疑是药物所致的ALF或ACLF，应停止使用该药物（BPS）。
在美国和其他发达国家，药物性肝损伤占ALF的一半以上。对乙酰氨基酚占病例的46％，其他药物特异质反应占11％，而另外14%的患者不能明确。所有类型的药物（包括处方药、非处方药、草药/补品和娱乐性药物）均与肝损伤相关。为了正确恰当地评估药物性肝损伤的风险，建议进行详尽的病史采集、筛查和进行系统的评估。血清药物浓度，尤其是对乙酰氨基酚，在患者否认或存在脑病的情况下，可确认药物为诱发因素。尽管药物性肝损伤有时是一种排除性诊断，但有效的方法（例如RUCAM评分）可以辅助诊断，应尽可能使用。已证实或高度怀疑与ALF/ ACLF相关的药物治疗应立即停止，如果可以，应给予解毒剂，并辅以支持治疗。
6.7 药物剂量调整
意见31：对于ALF或ACLF患者，建议根据患者的残余肝功能和现有文献来调整经肝脏代谢的药物剂量。如果可以，应咨询临床药师（BPS）。
肝脏在许多药物的代谢中起着关键作用，包括生物转化和代谢物质的清除。ALF和ACLF均可导致药物肝脏摄取、胆汁排泄、体积分布和蛋白结合的改变，从而降低了受损肝脏代谢药物的内在能力、增加了药物蓄积和毒性。此外，肝肾综合征可导致药物排泄受损，从而进一步降低药物清除率。代谢和清除可能会进一步受到治疗模式的影响（如RRT、体外膜氧合和分子吸附再循环系统）。在肝衰竭患者中调整药物剂量时，必须综合考虑这些因素。但由于个体差异，这些原则在肝衰竭患者中的应用仍不十分明确。最佳方法仍是尽可能对所用药物进行监测。此外，药代动力学和药效学相结合的研究可为经验性剂量调整提供次要选择。