理賠糾紛案例分析002丨哮喘住院遭拒賠？

今天的案例來自於今年1月10號的《1818黃金眼》。視頻在這裏：

不方便看視頻沒關係，下面我用文字大概描述一下：

湖州的孫師傅是一支工程隊的負責人，2019年12月在網上投保了某款百萬醫療險，保額最高可達600萬元，“大病小病都能保”。

從2019年12月到2020年12月，孫師傅一直按時月繳保險費。

在這一年裏，孫師傅一共去過三次醫院。

第一次是2020年7月，孫師傅因為感冒引起支氣管炎，沒有住院，花了1000多塊錢。

第二次是2020年9月，孫師傅在工地上幹活時不小心被切割機割到了腳部動脈，住院五六天，花費6300多塊錢。

第三次是2020年12月，孫師傅因感冒引起哮喘，住了幾天院，花費4000多塊錢。

三次在醫療費總共已經超過了免賠額1萬塊，於是孫師傅讓女兒幫忙在保險公司的APP上申請了理賠。

結果，三筆醫療費的理賠申請均被拒賠。

第一次就醫，因為只是在門診進行治療，並沒有住院，而這款保險產品報銷的是住院醫療費，所以孫師傅這次就醫不在保險公司承保的範圍之內，保險公司不承擔保險責任。這個拒賠理由，孫師傅是認可的。

而第二次和第三次就醫，孫師傅都住了院，卻仍遭到拒賠。保險公司的拒賠理由是“您在投保時未如實告知，經核保評估，不符合健康告知，故解除保險合同，不重複退還保費”。

原來，保險公司在核保過程中發現孫師傅有高血壓史和慢性支氣管炎史。而在 這款醫療險的健康告知中對慢性支氣管炎和2級或以上高血壓均有問及。但在投保時，孫師傅並未把這兩個問題如實告知給保險公司。

孫師傅早就知道自己有慢性支氣管炎，保險公司因此拒賠，他可以理解。但是孫師傅認為，高血壓這個問題在中老年人身上很常見，“如果這個限制條件的話，那保險有什麼意思”？“好像在挖個坑讓我們去跳”。

最後，經過協商，保險公司同意全額退還保險費，孫師傅“被迫接受”這一處理結果。

對於這個案例，我是這麼看的：

首先，孫師傅在投保時未按照投保頁面提示，如實履行告知義務，在這一點上，孫師傅是要負一定責任的。

但是，正如新聞中提到的，投保之前的告知問詢並不夠矚目，甚至需要手動點擊“展開全部”，才能看到保險公司問詢的關於被保險人職業，身體狀況等等的相關問題。而慢性支氣管炎和2級高血壓就在被摺疊起來的部分被提及。

我認為，在這一部分，保險公司也應該負一定的次要責任，原因是如實告知問詢頁面不夠醒目。

目前，大多數在手機上投保的保險產品都有這個通病。我建議保險公司以及銷售保險的平台能在這方面做一些改進。比如：將如實告知環節設置成強制彈窗提醒；問詢的關鍵問題用加粗字體+其他顏色文字來強調展示；健康告知環節強制停留X分鐘後才能點擊進入下一投保步驟；強制彈窗二次確認如實告知無誤……

總之，我認為在如實告知這一環節上，孫師傅負主要責任，保險公司負次要責任。

保險公司作出拒賠並不退換保費，依據的是《保險法》第16條。這一條的內容較多，我貼在這裏：

不過，我認為保險公司做出的核保決定有失偏頗。

《保險法》第16條把未履行如實告知義務分成兩種情況：“故意不履行如實告知義務”和“因重大過失未履行如實告知義務”。

如果是故意的，發生保險事故後，保險公司有權拒賠，並不退還保費。

如果是因為過失，發生保險事故後，保險公司雖然有權拒賠，但應當退還保險費。

從新聞中孫師傅的言語和狀態來看，他並不是故意不履行如實告知義務。一是投保頁面對於需告知事項的展示不夠醒目，也許孫師傅投保時真的沒看到；二是孫師傅從內心裏壓根就覺得50多歲的人有一點高血壓很正常。所以我判斷他並不是故意不告知的。

因此，保險公司的拒賠合理合法，但“不重複退還保費”的決定是錯誤的。

好在經過孫師傅女兒和保險公司的再次溝通，保險公司把保費退還給了孫師傅，糾正了錯誤。

因為孫師傅未如實告知的內容“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”，因此，雖然新聞裏沒説，但我想，保險公司應該是已經行使瞭解除保險合同的權利。

本來這個案例的分析，到這裏就可以結束了。但我有一些思考，算是做個引申吧。

上文提到孫師傅第二次就醫（小腿受傷）花費6000多塊，因為未達到免賠額而拒賠。

有意思的來了：

假設孫師傅第二次就醫的花費不是6000塊，而是16000塊。那麼保險公司該不該賠給孫師傅16000-10000=6000塊呢？

我認為答案是：

會賠！

即使保險公司仍然拒賠，我認為通過有效溝通或起訴，孫師傅仍可拿到這6000塊錢的理賠款。

我的理由如下：

仍然是《保險法》第16條。“投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。”

重點在“對保險事故的發生有嚴重影響的”。

高血壓和支氣管炎的既往病史，和在工作中被割傷小腿沒有任何關係，因此對“保險事故的發生”不構成“嚴重影響”，甚至可以説毫無影響。

因此，保險公司不能以《保險法》第16條為依據而拒賠。但是因為“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保”，孫師傅的這份保險合同仍然是要被解除的，保費也會一併退還。

再做一下引申......

如果孫師傅不提交第三次就醫記錄會怎麼樣呢？

因為保險公司不會因為一次意外事故的理賠而去對孫師傅的既往健康狀況做調查，所以保險公司很可能不會查到孫師傅的既往病史，保險合同繼續有效。

或者説，繼續“苟且”有效。

因為今後孫師傅只要因疾病住院就醫，在提交理賠時，保險公司仍然很可能去進行核保，仍然會查到孫師傅的既往病史，仍然會拒賠並解除合同。

躲是躲不過去的。除非孫師傅把這款保險當成純粹的意外險來使用。但是這樣很不划算，因為百萬保額的意外險要比這款百萬醫療險便宜得多。

再回到案例中。

你看，因為投保時的“未如實告知”，才引來後續的這些煩惱。

所以，我在這裏再強調一次，大家在投保時一定一定一定要仔細閲讀如實告知那一頁，並且一定一定一定如實回答，有就是有，沒有就是沒有，一定要認真回答。別給自己在理賠時挖坑。

RECOMMEND