傾聽患者故事，打開治病心門(大健康觀察·聚焦敍事醫學④)

　　當全世界都在尋找醫學人文與臨牀實踐相結合的方法時，敍事醫學出現了，並被及時引入中國。它讓醫護人員意識到，消除技術主義帶來的疏離感、改善醫患關係以及建立醫患同盟的鑰匙，原來就在自己手中。

　　敍事醫學在中國的發展獨具特色，擴充了這一理念的內涵，彌補了循證醫學的不足。這個過程是如何實現的？本報記者採訪了率先將敍事醫學介紹到中國的學者、北京大學醫學部敍事醫學研究中心主任郭莉萍。

　　敍事醫學提倡醫患共同決策

　　記者：您是怎麼接觸到敍事醫學的？

　　郭莉萍：2008年我在美國訪學時首先聽到了這個概念，2009年去美國開一個學術會議時，對這一概念的提出者麗塔·卡倫教授進行了一次訪談。當時我就覺得這是一個非常好的概念，國內如果推廣，益處很大。

　　記者：什麼益處？

　　郭莉萍：最大的益處就是，讓醫學更有温度，對現代醫學有救弊補偏的作用。

　　敍事醫學強調“傾聽患者的故事”。醫生如果聽到患者的敍事，就會深入瞭解這個人為什麼會生病、生了病以後的表現是什麼、希望治療以後的生活是怎麼樣等情況。這樣一來，既能更有針對性地進行診療，也能增加患者的信任，從而提升其對醫囑的依從性。

　　如果醫生只從生物學指標入手，光盯着機器檢查得來的數據，完全不考慮患者的心理、情緒、期盼等情感，可能就會造成患者不願意配合治療的局面。有時候，患者對治療方案其實是不認可的，醫生的回應如果又很冷漠，醫患關係能好嗎？

　　當然，最近10年這方面有很大的改進，大家意識到，純粹的生物醫學模式不可持續，也在尋求改變。

　　記者：之前不少人感覺去醫院看病，醫生話很少，三兩句就給打發了。

　　郭莉萍：“三兩句就打發走”體現的是醫生單方面決策。敍事醫學提倡醫患共同決策。

　　某人懷疑自己可能有幽門螺旋桿菌，就掛了一個特需專家號去看醫生。去之前，她丈夫講他的看病經歷，説一開始醫生可能不會讓你去做胃鏡，先開點藥，再觀察觀察。但是，她就診時剛講了自己的懷疑，醫生馬上就問她，你要不要做胃鏡？她愣了10秒，還沒張嘴，醫生就説，那你出去想想吧。

　　北京中醫醫院消化科的李博醫生曾經提出，患者可以自己判斷需不需要做胃鏡。怎麼判斷呢？有消瘦及消化道出血，這一項算20分；年齡超過40歲，也算20分……還有其他3項，各是20分。這就可以自己算一下，如果達到了60分，做胃鏡就非常有必要了。

　　前者是花了幾百塊錢掛一個專家號三言兩語就被攆出來，後者則是被充分告知，醫生幫助患者做評估，醫患共同決策。哪一種能夠增進醫患關係，不言自明。

　　寫平行病歷的目的是反思

　　記者：中國已經有一些醫院在推進平行病歷的寫作了，它是敍事醫學的主要實踐形式嗎？

　　郭莉萍：不是説只有寫平行病歷才是敍事醫學，上面提到的醫患共同決策也是實踐敍事醫學的一種路徑。

　　平行病歷是培養敍事能力的方法之一，實際上是一個反思的過程。很多時候，通過敍寫難忘的一位患者、一次診療，或者與患者發生糾紛的過程，醫生或者護士就會發現，一直糾結的某個問題，寫完了就弄明白了，不再糾結了。它會揭示很多我們以前沒有意識到自己已知的東西。

　　記者：有人認為，平行病歷是以文學語言寫成的醫療故事文本，您是否認可？

　　郭莉萍：這是一種誤解。平行病歷不使用醫學術語，但也不是一定要用文學性語言，日常怎麼説話就怎麼寫。它不是文學作品，不要求有文采，主要目的是反思。當然，你文學素養很高，能寫出有文采的反思，那也很好。

　　記者：也就是説，平行病歷不追求表達技巧、不注重語言的修飾性？

　　郭莉萍：對，但平行病歷還是應該具備基本的結構。第一部分叫説明部分，交代故事的時間、地點、人物、場景。

　　第二部分是主要的故事部分，為什麼要選擇講這個故事，不講別的故事？這個故事裏一定會有一個矛盾，或是一個危機，或是一個轉折點。把這個部分寫出來，主要故事就講完了。

　　第三部分就是反思的部分，也是最重要的部分。故事講完之後，你作為故事中的角色就完成了，需要跳出來，像旁觀者一樣回顧整個故事，對故事中的人物行為進行評價。這個反思不光對自己有啓示，對同行也有啓示。

　　所以，平行病歷對語言方面確實是沒有太多的要求，説清楚這個事就行了。

　　傾聽、理解患者的問題

　　記者：敍事醫學進入中國的這些年，也是中國新醫改深入推進的時期。在醫改框架下，該如何看待敍事醫學的作用？

　　郭莉萍：2009年，隨着《中共中央  國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》的發佈，以及一系列配套政策措施出台，新醫改拉開帷幕。這10多年，成效顯著，“看病難”“看病貴”問題得到極大緩解。這時，人們更進一步的需求就是醫療服務質量的改善和提升。

　　同時，隨着經濟水平的提高、人均預期壽命的增加，慢性病成為中國人主要的疾病類型，不少人會帶病生存很久，要跟醫院不停地打交道，經常尋求醫療服務。在這種情況下，患者更加渴望與醫護人員建立一種互信的關係。敍事醫學能幫助滿足這兩種需求。

　　記者：有什麼佐證嗎？

　　郭莉萍：去年我指導學生做畢業論文，研究互聯網醫療平台上的正面評價，梳理患者傾向表揚醫生的哪些方面。通過對大量數據進行復雜的計算分析後，我們發現，表揚最多的方面是溝通態度和溝通技巧，其次才是醫生的業務能力。

　　而敍事醫學是可以幫助改善溝通態度和提升溝通技巧的。它要求，第一步，傾聽患者的故事，關注患者的需求。第二步，把患者的問題再現出來，與患者共同決策，達成一致；決不是上來就告訴患者你必須要先去做什麼、再去做什麼，完全不聽患者的講述。第三步，有了前兩步就可以與患者建立一種信任的歸屬關係。

　　這個過程的關鍵是一定要共情，要傾聽、理解患者的問題是什麼，避免用冷冰冰的技術語言進行無效溝通。

　　敍事醫學與醫改相得益彰

　　記者：敍事醫學的踐行，需要較長時間的醫患溝通，但中國的醫院尤其是大醫院，醫生缺的就是時間，所謂“排隊兩小時，看病三分鐘”，對此該怎麼看？

　　郭莉萍：傾聽和敍事真正需要的時間，也許並沒有我們想象中那麼多。有研究顯示，醫生平均在患者開始説話18秒之後就開始打斷他們，覺得他們説的沒用了，但是如果讓患者把自己認為應該讓醫生知道的信息全都説完，平均只需要60秒。從18秒到60秒，醫生只多用了42秒，患者的感覺卻從不滿意轉為滿意。

　　所以説，傾聽這件事情，是磨刀不誤砍柴工。如果患者能夠在第一次就把需要的信息全部告訴醫生，反而為醫生後續的診療節省了時間。此外，由於患者的滿意度提高了，整個診療過程也會更加順利。

　　當然，對於一名醫生來説，有沒有敍事能力、用不用敍事醫學的方法跟患者聊天，在有限的5分鐘裏都能夠產生不一樣的效果。真正具有敍事能力的醫生一定是關注細節的，不光關注患者怎麼講，還會關注自己怎麼講，一個關切的眼神、一個拍拍肩膀的動作、一句問候的話，都會產生不一樣的影響。

　　記者：隨着分級診療的深入，大醫院人滿為患的情況也在逐步緩解，這對敍事醫學的推進也是一個利好吧？

　　郭莉萍：是的，敍事醫學對醫改的推進提供了助力，醫改又為敍事醫學的發展掃除了障礙，二者相得益彰。

　　鏈接

　　敍事醫學近年來在中國發展迅速

　　“敍事醫學”這一概念是2000年由美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫教授提出，2011年進入中國後，其理論與實踐方法受到了醫學界的廣泛認可，被認為是醫學人文在臨牀的落地工具。

　　2018年，《敍事醫學》雜誌創刊；2020年4月，國家衞健委住院醫師規範化培訓規劃教材《敍事醫學》出版；2020年10月，北京大學醫學部敍事醫學研究中心成立；2021年8月，深圳大學總醫院敍事醫學中心揭牌成立；2022年8月，吉林省長春市醫學會第十二屆理事會成立敍事醫學專科委員會，南方醫科大學深圳醫院“生命健康敍事分享中心”揭牌成立；2022年11月，中華預防醫學會成立敍事醫學分會；2022年12月，北京整合醫學學會敍事醫學分會成立……近年來，敍事醫學的科研和實踐工作在中華大地開展得如火如荼。