“腹愁者”直接切胃行不行？哪些人可以做？協和醫院醫生這麼説
在如今這個生活富足，吃什麼、吃多少都能自己做主的時代，吃的確給我們增添了不少幸福感。但與此同時，不斷攀升的肥胖人口也讓中國的成人糖尿病人口躍居世界首位。肥胖和糖尿病息息相關，它們作為最常見的兩種代謝紊亂綜合徵，可以引起多種慢性疾病並顯著提高罹患癌症的風險。
資料圖 馮晨清 北晚新視覺供圖
肥胖和糖尿病的危害已經盡人皆知，所以如今許多人都在為減重而控制飲食或運動健身。但減肥需要強大的意志力、自律性及長期的堅持，絕非易事。對體重基數大、運動能力有限的羣體來説更是難上加難。
現實生活中，有不少嘗試減肥的人最後因為失敗或無法長期堅持而報復性多食，陷入“減肥-失敗-增重”的惡性循環。生活的不便、心理壓力、不斷升高的血壓和血糖，以及身體發出的諸多報警信號，導致他們成為一邊摸着肚子為體重秤上的數字發愁，一邊無可奈何的“腹愁者”。
其實，肥胖和癌症一樣，長期以來都是醫學治療及研究的重點。曾經很長一段時間內，內科治療是肥胖患者的首選，而近二十年隨着代謝與減重外科的快速發展，手術減肥進入了人們的視野。
相信不少人聽説過“切胃減肥術”這個詞，但在醫生眼中，即便現階段減重手術已在我國基本普及，仍然有許多人對這種外科手術感到陌生，甚至有誤解或偏見。今天，我們來講講減重手術的原理，並挑選一些典型問題，回答大家的疑問。
1現階段減重手術首選切胃
所謂“切胃減肥術”是代謝與減重手術中的一種，醫學名稱為“袖狀胃切除術（SG）”，俗稱“袖狀胃”“香蕉胃”等，是目前世界上實施最多的減重手術方式，佔減重代謝手術的半數以上，在國內的比例更高。作為目前最為常用的兩種手術方式中的另一種，Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）單獨作為減重手術方式的時間較SG更長，但SG具有手術操作更簡單、術後併發症更少的優勢。因此，SG成為了目前世界範圍內的主流術式。
這兩種目前最常用的手術方式都需要切胃。只不過袖狀胃切除術是將大部分胃切除；而Roux-en-Y胃旁路術是將胃切開，兩部分均保留。
當然，減重與代謝手術的種類遠不止這兩種，也確實有不需要進行切胃的其他手術方式，但經過多年來無數循證醫學研究的科學對比，這兩種需要切胃的手術方式成為減重外科醫生的主要選擇。所以，可以肯定地説：目前做減重手術，是必須進行切胃的。
哪種手術方式最好呢？雖然Roux-en-Y胃旁路術後發生再次手術、治療和住院在內的短期和長期重大不良事件的風險似乎大於袖狀胃切除術，但僅憑這一點並不能説明用得最多的袖狀胃切除術就一定是最好的。而且，業界關於袖狀胃切除術和Roux-en-Y胃旁路術在減低體重和治療2型糖尿病上的效果優劣，仍存爭議。
所以，嚴謹地説，若權衡考慮減重手術的風險、益處和長期影響，現在還沒有對所有患者來説都最好的手術方式。不過，鑑於目前袖狀胃切除術在國內外實施比例最高，下文中將主要介紹這種手術方式。
2作用不只是減肥
從手術示意圖上，大家可以直觀看出袖狀胃切除術的減重機制——通過切除來減小胃容積，進而減少能量攝入，但不僅僅如此。
袖狀胃切除術降低體重的機理還包括：1.袖狀形態加速胃排空；2.切除部分胃可以降低胃腸道激素水平，降低飢餓感；3.降低能量消耗；4.胰島素分泌及胰島素抵抗改善；5.影響膽汁酸進而改善糖脂代謝及能量消耗；6.改變腸道菌羣並改善胰島素抵抗及代謝紊亂，等等。簡單來説，袖狀胃切除術所帶來的變化是全身性的、系統性的，這也是它能實現長期減重的重要保證。
目前，多項研究已經證明，減重手術（無論何種術式）的長期減重效果明顯優於現有的非手術治療。
包括袖狀胃切除術在內的減重手術除了降低體重，還有其他作用嗎？是的，減重只是這類手術的“基本作用”。如果你除了肥胖，還有2型糖尿病、糖代謝異常及胰島素抵抗、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡）、非酒精性脂肪性肝炎、內分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合徵、變形性關節炎、腎功能異常及心血管疾病風險，那麼袖狀胃切除術還可以解決這些問題。除此之外，由於肥胖引起的多種癌症風險的升高，也會在手術之後和體重一起下降。
3出現併發症怎麼辦
説到手術，患者最關心的問題是安全性。袖狀胃切除術安全嗎？
作為外科手術的一種，袖狀胃切除術和其他各類手術一樣具有一定的風險，再加上肥胖患者身體機能一般較差，且大部分患者合併有上文中的各類併發症，手術風險會進一步升高。因此，國內外早已出版了針對減重手術患者圍手術期（手術前後）的詳細、規範的操作指南，包括麻醉風險評估及處理、心理輔導、各類併發症處理、營養干預及術後併發症的預防等。我國2019版的《減重代謝外科圍術期處理專家共識》覆蓋了減重手術的各方面要點，以最大限度保證患者的安全。
所以，我們認為，經過術前詳細的檢查和評估後接受的減重手術，對患者而言是安全的。
目前，袖狀胃切除術通常採用腹腔鏡，即在腹部打孔（通常3-4個孔）進行微創手術。除部分超高體重、合併症較多或身體狀況較差的患者，因安全起見可能需轉入重症加強護理病房觀察之外，大部分患者可直接回到普通病房並在術後一週內出院。這種手術的併發症雖然發生率較低，但並不是不會發生，患者需要知曉的併發症主要有以下幾種。1.早期併發症（術後30天之內）：靜脈血栓栓塞、胃腸道或腹腔出血、胃瘻（漏）及切口感染；2.長期併發症（術後30天之後）：袖狀胃狹窄、胃-食管返流病、膽石症、切口疝，以及營養和（或）維生素缺乏。短期併發症主要與術中操作、術後護理及康復有關，只要術中做到規範縫合胃切緣、嚴格止血，並加強術後護理，幾乎均可避免。而長期併發症因人而異，一般發展較慢、出現較晚，要做到有效預防手術的長期併發症，需要患者配合醫生做好術後的門診隨訪，防患於未然。
4哪些人可以做
減重手術有嚴格的手術指徵，不可強求。我國2019年發佈的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》中，有明確規定。
一是適用於單純的肥胖患者。
1.年齡：建議為16歲至65歲。
2.BMI（身體質量指數，計算公式為體重（千克）/身高（米）2）：①BMI≥37.5，建議積極手術；②32.5≤BMI＜37.5，推薦手術；③27.5≤BMI＜32.5，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合兩項上文中提到的合併症；④對BMI為27.5-32.5的患者減重手術有一定療效，但由於缺乏長期療效的充分證據支持，需慎重手術；⑤男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經多學科評估並廣泛徵詢意見後可酌情手術。
二是適用於2型糖尿病患者。
1.年齡：①建議為16歲至65歲；②對於＜16歲的患者須經營養科及發育兒科等多學科討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意後謹慎開展，並不建議廣泛開展；③對於年齡＞65歲的患者應積極考慮其健康狀況、合併疾病及治療情況，進行多學科討論，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意後謹慎手術。
2.患者需仍有一定的胰島素分泌功能。
3.BMI：①BMI≥32.5，建議積極手術；②27.5≤BMI＜32.5，推薦手術；③25≤BMI＜27.5，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合兩項上文中的併發症，慎重手術；④對於25≤BMI＜27.5的患者，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經多學科廣泛徵詢意見後可酌情手術。
以下十類人羣，禁止進行減重手術：明確診斷為非肥胖型1型糖尿病；以治療2型糖尿病為目的的患者胰島β細胞功能已基本喪失；BMI＜25的人；妊娠期糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；濫用藥物或酒精成癮，或患有難以控制的精神疾病者；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；手術預期不符合實際者；不願承擔手術潛在併發症風險者；不能配合術後飲食及生活習慣改變，依從性差者；全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者。
5 會不會出現體重反彈
為了最大程度地降低手術風險並加速患者的術後康復，醫生一般會在術前建議患者進行減肥。所以理論上，如果配合術前減重，那麼許多患者從就醫起就會開始體重下降。對於長期減重，有國外的研究表明，袖狀胃切除術的10年減重效果可以達到減去多餘體重的57%。
需要説明的是，減重手術並不是一勞永逸的減肥方式，做完手術不意味着可以隨心所欲地吃喝。無論何種手術方式，患者均有復胖的可能，這一般發生在術後一年左右。根據相關研究，5年後隨訪袖狀胃切除術的患者,復胖率大約為12.5%。由此可以看出，術後的長期堅持十分重要。
因此，患者接受減重手術後的注意事項主要有：保持按時、規律的門診隨訪，配合醫生的術後監測；育齡女性術後12個月至18個月內應避免妊娠，術後無論何時妊娠，均需嚴密監測母體維生素和微量元素水平，以保證胎兒健康；培養良好的生活、運動習慣，每週進行至少150分鐘的中等強度以上有氧運動，每週運動目標300分鐘。
延伸閲讀
“管住嘴，邁開腿”仍是最佳“減重手術”
總的來説，代謝與減重外科這一醫學史上的偉大發明為人類的健康帶來了福音，給無數深受肥胖及其併發症困擾的人帶來了希望。隨着手術技術、護理手段及各個診療環節的不斷進步與完善，國內外的代謝與減重外科正在飛速發展。但是，我們也必須理性看待這種手術方式，不能把它當做是減肥的終極手段，不能因為它的存在就放鬆，甚至放棄對自己的健康管理。
減重手術能夠為患者提供減肥機會，但減重的效果離不開醫生和患者的共同努力。如果你是一名肥胖症患者，通過改善生活方式、運動、服用藥物等方式減肥已多次失敗，那麼減重手術便是理想選擇。而對於大部分人，無論你胖還是不胖，養成良好的生活習慣，做到“管住嘴，邁開腿”，才是最佳的“減重手術”！
來源：北京日報 作者：徐強 熱夏提·如則（作者：北京協和醫院基本外科主治醫師、博士研究生）
流程編輯：u019