原文再續，書接上回！
編者按：
原譯作者nonoknows 從2018年3月初至9月已經完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103個病例的翻譯；
現《Near Misses in Pediatric Anesthesia》87個病例在持續更新中，歡迎各位 本文留言探討交流。
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病例59：輸注冷藏血，應該擔心嗎？
一名2歲半的男孩被大學醫院收治，接受傷口清創、換藥和植皮。兩週前，他遭受了全身14%燒傷。之前在另一家醫院，患兒接受了幾次平穩的全身麻醉包紮傷口。除此之外，患兒其他方面基本健康，體格檢查未發現異常。他的紅細胞容積為22%，血小板計數正常。
行常規全身麻醉，在左手背開放了一條靜脈輸液通路。血氧飽和度監測器置於左手食指，血壓袖帶綁於右臂。手術室温度設定為40℃。
由於術前Hct低，給予1單位加熱紅細胞通過重力輸注。輸血後，食管温度從37.1℃升至39.6℃。生命體徵為：HR 180bpm，BP 85/35mmHg，血氧飽和度100%。動脈血氣示pH 7.47、二氧化碳34、氧氣162、Hct 24%。
此時的失血量為300ml，又給了1單位紅細胞。由於患兒發熱，這1單位沒有加熱。通過間歇地手動加壓輸血裝置，輸血速度相對較快。
突然，在輸血過程中，氧飽和度從100%迅速降至60%。脈搏波線良好且無變化。你將氧氣增加到100%。你停止輸血，並聽診胸部。雙側呼吸音對稱，未聞及異常音。患兒皮膚粘膜呈粉紅色，血氧飽和度也恢復到了100%。你再次輸血，但令你驚訝的是血氧飽和度降到了40%。
作為一名優秀的麻醉醫師，你檢查患兒。患兒左手手指呈深藍色。而右手手指呈粉紅色。右手放置一個新的氧飽和度探測器顯示氧飽和度為100%，左側的氧飽和度為50%。後者又緩慢上升至100%。你已經停止輸血，想知道這是怎麼回事？
◆問題
你認為問題是什麼？
◆解答
雷諾現象。
◆討論
眾所周知， 雷諾現象可由快速輸注冷藏血引發。在上述病例中，之後血液只是緩慢滴入，未再發生低氧飽和現象。其後麻醉平穩。一部分血被送到血庫進行輸血反應測試。結果是陰性的。
後來，患兒母親告訴麻醉醫師，在寒冷的天氣裏，患兒的指尖會可逆性地變藍。
在上述病例中，IV和血氧飽和度探測器放在同一側手臂只是偶然的。如果IV在另一側手臂，則這個問題可能不會被診斷出來。長時間的血管收縮可能會導致暫時性或永久性傷害。
成人患者輸血期間發生雷諾現象也有過報道。眾所周知， 輸注冷藏血會導致S-T節段顯著延長、QRS波扭曲、T波高尖、室性早搏、心室顫動和心動過緩後發生心搏驟停。
◆建議
當血液被輸入到與血氧飽和度監測器同側肢體中，突然出現低氧飽和時，應懷疑雷諾現象。
快速輸注的血液應加熱。應使用其他給患者降温的方法。
在手術過程中讓患者伸出雙臂有許多優點，包括能夠檢查膚色、脈搏、確認IV的通暢情況等。
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病例60：拔管後呼吸停止
深夜。你從一個同事那裏接手了一個病例。患者是一名14歲女孩，ASA 1，52kg，165cm。她正在接受脛骨骨折不癒合的手術。患兒仰卧，頭部在麻醉機旁邊。你的同事給了你一份完整的報告。
你查看了氣流、麻醉記錄和生命體徵。氧氣罐是滿的，管道壓力正常。吸引管工作正常。患兒其他方面基本健康，無過敏史。由於止血帶的使用，失血很少。用#7氣管內導管插管並機械通氣。你注意到她嘴裏沒有Guedel口咽通氣道，但是有一個帶温度傳感器的食管聽診器。
手術結束前20分鐘，你讓患兒恢復自主呼吸，關閉了七氟烷。給予拮抗劑，滴定哌替啶至8~12次/分的呼吸頻率。她現在在吸入氧氣和N 2 O。
手術枱上做的脛骨術後X線檢查令外科醫生滿意。他告訴你可以甦醒患兒了。N 2 O關閉，食道聽診器和温度傳感器被移除，患兒甦醒。她聽從指令，可以抬起頭。你用Yankauer吸引管在患兒嘴裏“盲”吸。從她的口咽中吸出少量分泌物。
你使用“人工咳嗽動作”拔除ETT。在這個動作中，你關閉了排氣閥。當氣囊膨脹時，你擠壓它，給ETT套囊放氣，同時快速拔出ETT。這個技術導致的用力呼氣可以排出聲帶周圍的分泌物和/或血液，因此得名。
這個技術減少了聲帶刺激和喉痙攣。然而，在這個病例中，在患兒劇烈咳嗽了一下後，她試圖深呼吸，卻做不到。由於無法吸氣，她很快出現發紺，伴有心動過速和高血壓。
◆問題
你會做什麼，問題的原因是什麼？
◆解答
用喉鏡快速觀察發現一個軟牙墊阻塞了喉部入口。之前的麻醉醫師正確地放置了這個牙墊。但是如上所述，它掉到了咽喉中，因此當你拔出ETT時，已經看不見它了。當你吸引咽部時，反而無意中把牙墊推向了更深處。
◆討論
有很多人喜歡把紗布卷作為軟牙墊。然而，軟牙墊有幾個潛在的問題。其中包括拔管時阻塞氣道，以及牙墊意外進入胃中。
移位/錯位這個潛在問題的一個解決方案是用陰道紗布製作軟牙墊。這種紗布不含乳膠，而且可被X線探測到。形似雪茄的牙墊可做成任何尺寸，將紗布的尾部留在口外。尾部可以自由懸掛在口外，或者可以通過將其綁在ETT或止血鉗上來固定。
把橡膠止血帶用一塊4×4紗布纏裹成雪茄的形狀，做成一個硬一些的牙墊。止血帶的末端可以固定在ETT或止血鉗上。
◆建議
軟牙墊有許多支持者。然而，它可能會發生移位/錯位。通過給軟牙墊增加一條尾巴，可以最大限度地減少這些問題的發生。
下期精彩敬請期待
聲明
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