基本醫保基金是老百姓的救命錢。國家醫保局統計，去年基本醫保基金總收入2.4萬億元，支出大概為2.1萬億元，當年結餘2700億元，歷年的滾存結餘超過3萬億元。以此為基數粗略計算，全國一年有5萬多億元的存量醫保基金。長期以來，這些救命錢的使用監管，缺乏專門的法律法規。如今，隨着《醫療保障基金使用監督管理條例》的公佈，這一局面將被徹底改變。
騙保呈高發多發態勢
長期以來，我國快速發展的醫療保障事業缺乏專門的法律法規，醫療保障基金監管成為社會保障治理中最複雜也最薄弱的環節。
現實中各種違規違法使用醫保基金的現象層出不窮，違規違法使用造成基金流失，減損了醫保制度的保障功能，成為醫保制度健康持續發展的一個“毒瘤”。
2019年，全國各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除服務協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家，處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人，移交司法機關1183人，追回資金115.56億元。
2020年，國家醫保局會同衞生健康部門在全面開展自查自糾的基礎上，檢查定點醫藥機構60餘萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家。“也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫保基金223.1億元。”在2月20日的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長施子海表示。
“近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。”公安部刑事偵查局政委秦運彪介紹，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。
中國社會保障學會會長鄭功成認為，反醫保欺詐取得了階段性成果，但僅靠這種突擊性行動終究不能從根本上治理醫保欺詐的頑疾，醫保領域的各種違法違規現象仍然處於普發高發狀態，迫切需要建立健全的醫保基金監管制度體系，“《條例》正是在醫保基金監管形勢嚴峻的條件下，對近年來反醫保欺詐實踐經驗的制度化，是深化我國醫療保障制度改革的重要成果”。
《條例》開啓法治之門
醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度，是確保醫療保障基金安全運行的有力手段。《條例》明確了醫療保障經辦機構的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。
除規定醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構的職責外，《條例》對參保人的行為進行了更為具體的約束，比如要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇；不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益。對個人的違法行為，《條例》規定了責令改正、責令退回、暫停其3個月至12個月醫療費用聯網結算；對個人騙保的，與定點醫藥機構一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
《條例》也為定點醫藥機構劃出了不能觸碰的紅線，包括按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料；不得分解住院、掛牀住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
鄭功成認為，《條例》的制定只是我國醫保制度法治化的第一步。要確保《條例》得到全面貫徹落實，還需要牢固樹立責任主體合規使用醫保基金的法治意識，讓守法合規成為醫保領域各參與主體的自覺行動，同時進一步健全醫保行政部門主導下的多部門、多方面協同監管機制，儘快完善醫保經辦機制和監管體系，包括經辦服務體系與基金監管體系建設。
“國家衞生健康委高度重視這項工作。”在國務院政策例行吹風會上，國家衞生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝介紹，多年來我國形成了一套診療規範，出台了一系列臨牀診療技術操作規範、臨牀診療指南、臨牀路徑、合理用藥指導原則。在促進合理檢查方面，今年國家衞生健康委將會同相關部門開展專項整治，重點整治無依據檢查、重複檢查，進一步推動檢查檢驗結果互認。在公立醫療機構開展“經濟管理年”活動，促進醫療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規範，促進醫保基金合理使用。
監管短板還須補上
有法可依之後，醫保基金使用監管仍需更多的合力，以確保這5萬多億元的安全和有效使用。
據瞭解，近年來，我國醫保監管方面的立法進程明顯加快。上海、河北等地本着急用為先的原則，先行研究出台了基金監管相關地方性法規。繼上海、天津之後，北京、河北、江西、湖北、海南、貴州、雲南、寧夏等省份和徐州、湖州等地市藉機構改革的時機，成立了醫保監管專職機構，有了專門行政執法隊伍。
與此同時，醫保基金使用監管仍面臨很多挑戰。國家醫保局統計，去年，全國醫保經辦機構總數超過3100個，其中區（縣）級近2700個，從事經辦工作的人員超過10萬人。“總的來看，經辦體系建設缺少頂層設計，各級經辦機構在性質、規格、職能等方面設置不統一，一些地區隸屬關係不清、管理體制不順。”一位醫保領域的專家表示。
“我國醫保事業發展時間不長，在人員、資金、經驗等約束條件下，前期醫保事業發展和關注的重點必須放在制度建設和人員覆蓋上，作為下游的基金監管相對弱化不難理解。”上述專家表示，在“互聯網+醫療”推開、跨省異地住院和門診直接結算量增加、健康產業發展的背景下，醫保經辦工作量劇增，醫療服務監管點多、面廣、線長，加大了核實的難度，“過去針對欺詐騙取醫保基金這種‘公開的秘密’，經由舉報進而曝光的較多，這提示監管工作存在一定的不足”。
除了補上醫保基金使用監管能力的短板，完善創新監管方式也是一項緊迫的工作。當前，我國醫保基金使用監管常用的方法包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、“雙隨機一公開”檢查等。
“要在‘怎麼管’上有所創新。”去年國家醫保局舉辦的深化醫療保障制度改革培訓班提出，用信息化管，建立以大數據為依託的全方位、全流程、全環節的智能監控機制；用信用管，充分發揮信用的激勵約束作用，實施守信激勵、失信懲戒，建立健全信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫療機構醫藥費用、病種費用、費用結構、監督檢查及懲戒等信息；請羣眾共管，健全社會監督激勵機制，完善違法違規違約行為投訴舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，促進社會各方積極參與監督。