腦栓塞
腦栓塞( cerebral embol)是指各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞或嚴重狹窄,引起相應供血區腦組織發生缺血壞死及功能障礙的一組臨牀綜合徵。約佔全部腦梗死的1/3.腦栓塞臨牀上主要指心源性腦栓塞。近來研究表明,心源性腦栓塞較大動脈粥樣硬化性梗死可能更常見。
一、病機
根據栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明性三種
1.心源性 佔腦栓塞的6%-75%,栓子在心內膜和瓣膜產生,脱落入腦後致病。主要見於以下幾種疾病
(1)心房顫動:是心源性腦栓塞最常見的原因。心房顫動時左心房收縮性降低,血流緩慢淤滯,易導致附壁血栓,栓子脱落引起腦栓塞。
（2）心臟瓣膜病:是指先天性發育異常或後天疾病引起的心瓣膜病變,可以影響血流動力學,累及心房或心室內膜即可導致附壁血栓的形成。
(3)心肌梗死:面積較大或合併慢性心功能衰竭,即可導致血循環淤滯形成附壁血栓。
(4)其他:心房黏液瘤、二尖瓣脱垂、心內膜纖維變性、先心病或瓣膜手術均可形成附壁血栓。
2、非心源性 指源於心臟以外的栓子隨血流進入腦內造成腦栓塞。常見原因有：
(1)動脈粥樣硬化斑塊脱落性血栓栓塞:主動脈弓或頸動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發血栓形成,血栓脱落形成栓子,沿頸內動脈或椎一基底動脈入腦。
（2）脂肪栓塞:見於長骨骨折或手術後。
(3)空氣栓塞:主要見於靜脈穿刺、潛水減壓、人工氣胸。
(4)癌栓塞:浸潤性生長的惡性腫瘤,可以破壞血管,瘤細胞入血形成癌栓。
(5)其他:少見的感染性膿栓寄生蟲栓和異物栓等也可引起腦栓塞。
3.來源不明性 少數病例查不到栓子來源。
二、病理
栓子常停止於顱內血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位,常見於頸內動脈系統其中大腦中動脈尤為多見,特別是上部的分支最易受累,而椎一基底動脈系統少見。
腦栓塞病理改變與腦血栓形成基本相同,但由於栓塞性梗死發展較快,沒有時間建立側支循環,因此栓塞性腦梗死較血栓性腦梗死臨牀發病更快,局部腦缺血常更嚴重。腦栓塞引起的腦組織壞死分為缺血性、出血性和混合性梗死,其中出血性更常見,約佔30%-50%,可能由於栓塞血管內栓子破碎向遠端前移,恢復血流後栓塞區缺血壞死的血管壁在血壓作用下發生破裂出血。除腦梗死外,還可發現身體其他部位如肺、脾、腎、腸繫膜、四肢、皮膚和鞏膜等栓塞證據。
三、臨牀表現
1.一般特點 腦栓塞可發生於任何年齡,以青壯年多見。多在活動中急驟發病,無前驅症狀,局過性神經體徵在數秒至數分鐘達到高峯,多表現為完全性卒中,大多數患者伴有風濕性髒病、冠心病和嚴重心律失常等,或存在心臟手術、長骨骨折、血管內介入治療等栓子來源病史,有些者同時併發肺栓塞(氣急、發組、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)、腎栓塞(腰痛、血尿等)系膜栓塞(痠痛,便血等)和皮膚栓塞(出血點或瘀斑)等疾病表現。意識障礙有無取決於栓塞血管的大小和梗死的面積。
2.臨牀表現 不同部位血管栓塞會造成相應的血管閉塞綜合徵,詳見腦血栓形成部分。與腦血栓形成相比,腦栓塞容易復發和出血、病情波動較大,病初嚴重,但因為血管的再通,部分有例臨牀症狀可迅速緩解;有時因併發出血,臨牀症狀可急劇惡化;有時因栓塞再發,穩定或一度好轉的局灶性體徵可再次加重。本病如因感染性栓子栓塞所致,併發顱內感染者,多病情危重。
四、輔助檢查
1.CT和MR檢查 可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變,合併出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。CT檢查在發病後24-48小時內可見病變部位呈低密度改變,發生出血性梗死時可見密度死區出1個或多個高度度影。,MRI可發現頸動脈狹窄或閉塞。
2.腦骨液檢查 一般壓力正常,壓力增高提示大面積腦梗死,如非必要儘量避免行此項檢查,出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細胞;感染性腦栓塞如亞急性細菌性心內膜炎產生含細菌栓子,CSF細胞數明顯增高,早期中性粒細胞為主晚期淋巴細胞為主;脂肪栓塞CSF可見脂肪球
3心電圖檢查 應常規檢查,作為確定心肌梗死和心律失常的依據。腦栓塞作為心肌梗死首發狀並不少見,更需注意無症狀性心肌梗死,超聲心動圖檢查可瞭解是否存在心源性栓子，動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄程度及動脈硬化斑塊情況,對證實頸動脈源性栓塞有定意義。
五、診斷及鑑別診斷
1.診斷 根據驟然起病,數秒至數分鐘達到高峯,出現偏癱、失語等局灶性神經功能缺損，既往有栓子來源的基礎疾病,如心臟病、嚴重的骨折等病史,可初步作出臨牀診斷,如合併其他器檢塞更支持診斷。CT和MR檢查可確定腦栓塞部位、數目及是否伴發出血,有助於明確診斷。
心源性腦栓塞高度危險栓子來源有:二尖瓣狹窄伴心房顫動、心房顫動、病態竇房結綜合徵、4周內心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、擴張性心肌病、左心室區節段性運動功能不良、左心房黏液瘤、感染性心內膜炎。
心源性腦栓塞中度危險栓子來源有:二尖瓣脱垂、尖瓣環狀鈣化、二尖瓣狹窄不伴心房顫動、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房撲動、生物心臟瓣膜非細圖性血栓性心內膜炎、充血型心力衰竭,4周-6個月之內的心肌梗死等。
2.鑑別診斷 應注意與血栓性腦梗死、腦出血鑑別,極迅速的起病過程和栓子來源可提供信栓塞的診斷證據。
六、治療
1.腦栓塞治療 與腦血栓形成治療原則基本相同,主要是改善循環、減輕腦水腫、防止出血、減小梗死範圍。注意在合併出血性梗死時,應暫停溶栓、抗凝和抗血小板藥,防止出血加重。
2.原發病治療 針對性治療原發病有利於腦栓塞病情控制和防止復發。
對感染性栓塞應使用抗生素,並禁用溶栓和抗凝治療,防止感染擴散
對脂肪栓塞,可採用肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑,有助於脂肪顆粒溶解;
有心律失常者,應予以糾正;空氣栓塞者可進行高壓氧治療。
抗栓治療心源性腦急性一般不推薦抗凝治療。房顫或有再栓高度風險的心源性疾病、
動脈夾層或高度狹窄的患者推薦抗凝治療預防再栓塞或栓塞繼發血栓形成,抗凝藥物用法見前述。心源性腦栓塞低度風險的患者,如來自下肢深靜脈血栓形成的栓子,經未閉卵圓孔:直接進入顱內動脈而引起的腦栓塞(稱為反常栓塞)一般推薦抗血小板治療。有抗凝治療指徵但無條件使用抗凝藥物時,也可採用小劑量阿司匹林(50-150mg/d)與氯吡格雷(75mg/d聯合抗血小板治,最近研究證據表明,腦栓塞抗凝治療導致梗死區出血很少給最終轉歸帶來不良影響，治療中要定期監測凝血功能並調整劑量。本病由於易併發出血因此溶栓治療應嚴格掌握適應證。
3、 腦栓塞預後與被栓塞血管大小、栓子數目及栓子性質有關。腦栓塞急性期病死率為5%-15%,多死於嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致腦栓塞預後較差，存活的腦栓塞患者多遺留產重後遺症。如栓子來源不能消除,10%-20%的腦栓塞患者可能在病後1~2周內再發，再發病死率高。