“類風濕關節炎藥物治療的專家建議和注意事項”

專家建議：

1、類風濕關節炎患者首先要正確認識疾病、樹立戰勝疾病的信心；此外還要認識到類風濕關節炎的治療需要長期的過程有一定的耐心。

2、判斷疾病活動性及影響預後的因素對選擇治療方案很重要如長期吸煙、高滴度類風濕因子（RF）和抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體、早期的放射學骨侵蝕提示患者預後差需積極治療。

3、在類風濕關節炎治療過程強調早期、聯合及目標治療策略。

4、非甾類抗炎藥（NSAIDs）無處不在可用於類風濕關節炎的各個階段。是目前應用最廣的可快速緩解患者症狀的一組藥物分為外用及口服兩類。在應用過程中強調種類和劑量的個體化一般選擇一種NSAIDs足量治療無效時換用另外一種避免同時使用兩種和兩種以上NSAIDs。

5、早期治療指的是患者一經診斷類風濕關節炎即應開始改變病情的藥物（DMARDs）治療這類藥物也稱為慢作用抗風濕藥物。其中甲氨蝶呤和來氟米特是基礎用藥可作為首選治療藥物。對於無預後不良因素、病情中等活動的患者也可選用抗瘧藥或硫氮磺胺吡啶。

6、聯合治療是單一用藥不能使病情緩解或伴有多個預後不良因素的活動性患者的選擇可以選擇DMARDs（兩種或三種）的聯合也可以選擇DMARDs和生物製劑的聯合。

7、目標治療即通過不斷調整治療方案、定期評估在儘可能短時間內達到疾病緩解或低疾病活動度最終實現持續維持緩解或低疾病活動度。

8、生物製劑是一種新的類風濕關節炎的治療手段目前國內主要應用的是腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑。治療類風濕關節炎需要與DMARDs（如MTX）聯合應用。

9、當一種TNF拮抗劑治療無效時可選用另一種TNF拮抗劑或者選用其他生物製劑如阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗等。

10、難治性類風濕關節炎患者對生物製劑或傳統DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤（AZA）、環孢黴素（CsA）以及環磷酰胺（CTX）等藥物治療單用或聯合治療。

11、糖皮質激素治療類風濕關節炎時要嚴格掌握好適應症全身治療時應與慢作用抗風濕藥物聯合應用。適應症：（1）其它藥物治療無效的患者強調小劑量、短療程治療。（2）在重症類風濕關節炎如合併血管炎患者可用糖皮質激素快速控制病情。（3）局部應用如單一關節炎明顯時關節腔內注射可有效緩解關節的炎症。

12、目前已有多種植物藥用於類風濕關節炎如雷公藤多甙、白芍總甙、青藤鹼等可輔助其他藥物快速緩解患者臨牀症狀達到臨牀緩解但其作用機制還需進一步探討。

13、免疫淨化治療可去除血中的致病因子（如自身抗體、大量循環免疫複合物及高免疫球蛋白等）快速改善患者的臨牀症狀。目前常用的免疫淨化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。

14、如患者病情達到持續緩解可考慮逐漸減藥首先減量或停用糖皮質激素其次減量生物製劑特別是生物製劑與其他傳時統DMARD聯合使用時。如果病情持續緩解可謹慎調整減量MTX或其他傳統DMARD。

15、在調整治療方案時除評估疾病的活動性還要考慮有無進展性骨侵蝕、合併症以及藥物的安全性等綜合因素。

注意事項：

1、在治療類風濕關節炎的過程中應定期評評估疾病活動度及時調整治療方案。一般每3~6個月評價一次。

2、無論是應用何種藥物應定期監測藥物不良反應定期檢查肝、腎功能及血、尿、便常規。發現問題及時調整用藥。

3、對於有胃腸道不良反應的患者及時加用保護胃黏膜劑。

4、應用糖皮質激素的患者應注意加用維生素D及鈣劑降低患者骨質疏鬆及骨折的風險。長期應用者應檢測血糖、血壓的變化。

5、選用生物製劑前應排查結核、肝炎病毒、活動性感染及腫瘤。

6、應用抗瘧藥時應定期做眼底檢查。

7、治療過程中注意戒煙、物理治療、關節功能鍛鍊以及併發症的治療。