“需要骨外科、影像科、神經科等多學科會診，甚至要在CT照影下找準穿刺點，把藥物打到脊髓裏。”湯繼宏説，“一瓶諾西那生鈉注射液70萬，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴藥就是7000塊，一滴打不準都是浪費。”
2019年11月，哲哲在蘇州大學附屬兒童醫院注射諾西那生鈉。來源：蘇州大學附屬兒童醫院微信公號
文 | 新京報記者 向凱 李昀 實習生 吳曉旋
編輯 | 王婧禕 校對 | 李項玲
►本文約6271字，閲讀全文約需12分鐘
在北京美兒脊髓性肌萎縮症（簡稱SMA）關愛中心執行主任邢煥萍的印象中，罕見病SMA已經很久沒有像現在這麼“廣受關注”了。
起因是近期網上的一則“求藥”信息，湖南省懷化市32歲的市民武仕平在網上求助，他1歲多的兒子小毅患有SMA，需要注射一種美國生產的、名為諾西那生鈉的特效藥，一針價格約70萬元人民幣。但有自媒體稱，該藥在澳大利亞僅售41澳元（摺合人民幣約206元），巨大的價格差引發網友質疑。
8月6日，諾西那生鈉研發生產商在中國成立的渤健生物科技（上海）有限公司（下稱渤健生物）公開回應稱，藥品價格不同於藥品報銷後患者自付費用，該藥品在澳大利亞政府採購單支價格實際為11萬澳元（摺合人民幣約55萬元），但由於被納入該國的藥品福利計劃，患者只需自付費用41澳元。
諾西那生鈉在我國獲批上市一年多，也是國內唯一獲批的SMA藥物，目前未被列入醫保報銷藥品名錄。由於價格昂貴且需終身使用，它難以抵達絕大多數飽受病痛折磨的SMA患者手中。
不過，近年來，國內已有公益基金會發起患者援助項目，亦有多個省市探索了各種形式的補充保障模式，為SMA患者減輕負擔。專家建議，應推行“N+1”模式，既有基本醫療保險的報銷，又有藥企、保險公司、公益慈善組織等多方的合作，織就一張多層次的罕見病治療保障網絡。
諾西那生鈉注射液。來源：渤健公司官網
2歲以下嬰幼兒的“頭號遺傳病殺手”
美兒SMA關愛中心是專注國內SMA患者及家庭支持服務的公益組織，早在去年，邢煥萍就關注到了小毅的案例。
8月5日下午，邢煥萍告訴新京報記者，小毅父母長年在廣東打工，去年8月發現小毅身患SMA之後，在廣東、湖南多家醫院治療，效果不佳。隨着病情不斷惡化，小毅現在已經住進ICU，用呼吸機和咳痰機維持生命。
公開信息顯示，SMA是一種罕見的常染色體隱性遺傳性神經肌肉疾病，起病較早，有患者剛出生幾個月就會發作。發病後，患者會逐漸喪失各種運動功能，包括呼吸和吞嚥功能。該病不分男女和種族，在新生兒中的發病率約為1/6000-1/10000，普通人每50人中就有一個是致病基因攜帶者。
有專家估計，國內SMA患者在2-3萬人左右。邢煥萍介紹，自2016年起，在北京美兒SMA關愛中心登記的SMA患者超過1600人。
基於發病時間及所能達到的最大運動功能，SMA患者通常會被劃分為4個類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。小毅患的是Ⅰ型，屬於SMA病情最嚴重的那種。蘇州大學附屬兒童醫院神經內科主任湯繼宏向新京報記者介紹，對I型患者來説，肌無力最嚴重的後果是累及呼吸，一旦呼吸機“呼不動了”，就要氣管插管輔助呼吸。
“I型患者，如果不治療的話，自然的生存時間就是現在大家公認的2歲，因此，SMA又被稱為2歲以下嬰幼兒的‘頭號遺傳病殺手’。”邢煥萍説。
今年8月，由美兒SMA關愛中心、香港中文大學深圳研究院聯合編寫的《中國SMA患者的生存與挑戰白皮書——基於美兒患者登記數據庫》顯示，181名隨訪的SMA-Ⅰ型患者中，有64名已去世，去世時的平均月齡為11.1個月，中位數為8個月，死亡率高達35%。
即使對於嚴重程度相對較低的SMA其他型患者，生存狀況也不容樂觀。江蘇宿遷人包傑的兒子哲哲是一名SMA-Ⅱ型患兒。哲哲2018年2月出生，約1年後，包傑發現兒子出現了肌肉萎縮、運動困難、抬手抬頭困難、便秘等問題，經常三四天才能排便一次，必須用藥物輔助。
SMA患兒在醫生指導下進行康復訓練。受訪者供圖
26歲的南昌人郭佳妮8個月大時被發現走路異常，3歲在北京確診為SMA-Ⅱ型。多年來，她感到腿越來越無力，從最開始能扶着牆走，到後來慢慢無法行走。如今，她需要人協助才能上衞生間、上牀休息。
“SMA是一種基因疾病，不會隨着年齡增長或治療而消失，會伴隨患者一生。”湯繼宏介紹，一般SMA-Ⅱ型患者能達到成人壽命水平（18歲以上），Ⅲ型則可達到正常人壽命水平。
1891年，SMA在奧地利首次被發現及報道。然而，此後一直缺乏有效治療方案。“在沒有特效藥之前，患者主要是通過營養神經的藥和運動康復訓練，延緩身體機能的退化。”湯繼宏説。
從3歲開始，郭佳妮每天到家附近的康復中心報到。在那裏，她每天重複着壓腿、站起坐下、推着助行器行走等動作，加上服用激素類藥物，她的腿慢慢有了一些力氣。但不到三個月，她的手卻因為服用激素而長滿了毛，皮膚也變得奇癢無比，不得已只好放棄。
之後，郭佳妮還嘗試了各種治療方法，針灸、喝中藥、用背背佳，“以及各種奇怪療法”，但都沒什麼效果，9歲時，她坐上了電動輪椅。
江蘇SMA病友組織負責人宋倩（化名）告訴新京報記者，早期，國內患者對SMA瞭解有限，大多是通過病友組織學習護理知識。一般家庭都會給孩子推拿、按摩、游泳，進行輔具鍛鍊，家裏備有咳痰機、站立架、矯姿椅等，最早國內連咳痰機都缺，需要海淘。
2016年12月，渤健生物研發的諾西那生鈉注射液獲得美國食品藥品管理局（FDA）批准，成為世界上第一個治療SMA的特效藥。渤健公司官網顯示，截至2019年8月，該藥已在50多個國家和地區上市。
2019年4月28日，諾西那生鈉在中國獲批上市，成為中國首個和唯一一個能治療SMA的特效藥。此外，還有兩種SMA藥物——諾華子公司AveXis的Zolegnsma和羅氏的Risdiplam，但目前尚未在中國上市。
湯繼宏是哲哲的主治醫生，他曾為包括哲哲在內的多名SMA患者注射過諾西那生鈉。據他觀察，該藥物治療效果較為明顯，患者肌肉力量提高。哲哲之前連奶瓶也拿不住，治療之後可以自主抓奶瓶喝奶，另兩名患者寫字、刷牙都更有力氣了。其中，一名正在讀高中的16歲患者，平時上學要坐輪椅，治療之後能扶站半小時。
不過，湯繼宏也表示，諾西那生鈉並非神藥，不能讓患者完全恢復到正常人水平，更不可能根治SMA。他告訴新京報記者，諾西那生鈉“最主要的作用是延緩退化，比如不用藥退化到嚴重程度可能一兩年，但是用藥可能是10年。”
SMA患兒在醫生指導下進行康復訓練。受訪者供圖
國內外都是“天價”
瞭解到諾西那生鈉的價格後，郭佳妮被澆了一盆冷水，“真的太貴了，對我來説很遙遠，不可能把這個事情納入到我的生活規劃中來。”
據渤健生物官網，在中國，諾西那生鈉注射液單隻價格接近人民幣70萬元。患者在第一年需要注射5-6劑，此後每年還必須注射3劑，可能終生都需要注射該藥物。也就是説，如果患者3歲確診，壽命達到50歲，按照上述注射頻率和價格，全自費需要花費1.029億元人民幣。
宋倩説，她所在病友羣中約有100名患者，使用諾西那生鈉的只有三四個，即使已經用上的，也擔心以後難以持續。
湯繼宏表示，在臨牀當中，不少家長都想給孩子使用諾西那生鈉，但“一聽價格就馬上皺眉頭了。”只有少數人選擇注射，“一是家裏經濟條件比較好，能夠承受；二是家長們認為隨着醫學發展，可能以後會有（便宜的）藥代替這個藥，先用這個藥維持，延緩退化；三是等待政策變化，比如説能夠報銷。”
對於為數不多的使用諾西那生鈉的患者，湯繼宏在注射時都會加倍小心。“需要骨外科、影像科、神經科等多學科會診，甚至要在CT照影下找準穿刺點，把藥物打到脊髓裏。”湯繼宏説，“一瓶諾西那生鈉注射液70萬，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴藥就是7000塊，一滴打不準都是浪費。”
兩歲半的哲哲為SMA-Ⅱ型患兒，使用站立架輔助訓練。受訪者供圖
不僅在中國，在國外，諾西那生鈉也是“天價”。在美國，據此前渤健生物的公開聲明，諾西那生鈉的單支價格為12.5萬美元（摺合人民幣約87萬元），相較中國單隻70萬元的售價，高出約20%。在澳大利亞，政府採購該藥品價格為每支11萬澳元（摺合人民幣約55萬元），亦十分高昂。
“罕見病藥物大多屬於分子生物類製藥，研發成本很高，加上消費羣體小眾，因此定價普遍較高。”東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉向新京報記者表示。
另一種治療SMA的藥物Zolegnsma因售價摺合人民幣超過1000萬元，從而被稱為“全球最貴藥物”。
一位國內醫保制度的研究人士表示，藥物上市階段，定價是由企業自行決定的。2014年發改委取消了藥品最高零售價限價後，藥品若未納入醫保，定價決策基本上“比較市場化”。
為了給兒子治病，2020年7月，武仕平在網絡上發起眾籌。他對媒體表示，“一針70萬元，以現在的收入，不吃不喝乾上12年才能買一支特效藥。”
8月10日中午，新京報記者在某籌款平台看到，武仕平發起於7月19日的籌款已募集到30萬多元的善款，但距離70萬目標還很遙遠。即便是籌滿70萬，也僅僅是第一針的費用，仍然是杯水車薪。
在中部某省SMA病友組織負責人陳武看來，網絡眾籌並不能完全解決問題。因為SMA是一種需要終身用藥的病，“不可能每次到了打針的時候就去眾籌。”
SMA-I型患者小毅在某平台的籌款。來自某籌款平台截圖
納入醫保後有望降低價格
不過，雖然在國外諾西那生鈉也是“天價”，但邢煥萍表示，在大多數已獲批上市的國家和地區，該藥物都獲得了全部或部分報銷，包括亞洲的日本、韓國、中國台灣、中國香港。
對於最近有自媒體宣稱在澳大利亞注射該藥物僅需41澳元一支，8月5日，渤健生物方面向新京報記者回應稱，藥品價格和藥品報銷後患者自付費用是兩個完全不同的概念，澳大利亞政府採購該藥品價格為11萬澳元（摺合人民幣約55萬元），而41澳元（摺合人民幣約206元）是患者自付費用。
新京報記者查詢澳大利亞政府衞生部官網證實，諾西那生鈉注射液已於2018年6月1日被納入該國的藥品福利計劃（PBS），該網站顯示藥品單支價格為11萬澳元，報銷後患者自付費用最高為41澳元。
澳大利亞政府衞生部官網顯示的諾西那生鈉注射液價格。
而在中國大陸，諾西那生鈉並未被納入到醫保報銷藥物之列。關注國內罕見病多年的艾昆緯企業管理諮詢(上海)有限公司執行總監李楊陽告訴新京報記者，截至目前，已有38種罕見病藥物被納入醫保目錄中，還有26種已經上市的罕見病藥物未被納入，這當中有一半以上都是年治療費用在50萬以上的。有6種罕見病藥物為“超高值藥物”，諾西那生鈉屬於其中之一。
8月6日，渤健生物回應稱，根據相關規定，參加2019年國家醫保談判的藥品必須是2018年12月31日前獲批上市的藥品。諾西那生鈉於2019年2月獲批，因此未參加2019年國家醫保談判。
國家醫療保障局官網顯示，8月3日，《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》已啓動，經過企業申報、專家評審、談判和競價等環節，符合要求的藥品可納入2020醫保藥品目錄。
8月5日，渤健公司方面向新京報記者表示，公司正在積極準備向醫保局提交諾西那生鈉的資料，若該藥品通過專家評審，則將進入醫保談判環節，若確定納入2020國家醫保藥品目錄，患者將有望以較低價格購買。
不過，多名受訪專家對新京報記者分析，罕見病藥物納入醫保是一個非常複雜的過程，由於罕見病的病患人數、病情、藥物療效等存在不確定性，而且，罕見病藥物價格高但惠及人羣少，若以醫保基金覆蓋，是否會給醫保基金造成較重負擔、對其他人而言是否有失公平等，都是現實考量的問題。因此，諾西那生鈉是否會被納入醫保仍是未知數。
即便納入醫保，醫保資金可能也無法覆蓋使用該藥物的全部費用。上述國內醫保制度的研究人士告訴新京報記者，根據我國各個地區不同的經濟發展水平和醫保基金支持水平，基本醫療保險的每年報銷封頂線在1萬到30萬之間，中位值為18萬左右。“也就是説，即使用藥進入了醫保目錄，一般經濟水平地區的患者每年可能只能通過醫保報銷18萬元。即使是醫保基金最充裕的地區，患者最高只能獲得30萬元的報銷額度。”
面對國內外治療花費的巨大差距，不少患者家庭選擇到美國、日本等地工作，“就是為了尋求幾乎免費的治療。”宋倩説，非日本國籍，但在日本工作或學習、持6個月以上有效簽證、參與國民健康保險的外籍人士子女，也可獲得和日本國民同等的諾西那生鈉醫療保障，她身邊就有人為了給孩子治病，專門學了廚藝之後到日本去當廚師。
多方合作的罕見病治療保障網絡
雖然中國大陸尚未將諾西那生鈉注射液納入醫保名錄，但在不少省市，已經有一些公益基金會開展了援助項目，為SMA患者減輕負擔。
2019年11月，哲哲在蘇州大學附屬兒童醫院注射了諾西那生鈉，他也成為江蘇省首例接受該藥治療的患兒。
湯繼宏介紹，哲哲接受了一項針對SMA患者的援助項目，頭4針“打一贈三”，即患者只需自付第一針的70萬元；在後面的維持階段，每4個月打一針，“打一針送一針”，相當於一針35萬元。
渤健公司方面向新京報記者介紹，上述項目為中國初級衞生保健基金會2019年5月31日啓動的SMA患者援助項目。接受援助的患者第一年的治療費用約為人民幣140萬元，和全自費相比可節省約三分之二；之後每年的治療費用約為105萬元，和全自費相比可節省約一半。截至目前，全國已有80多位SMA患者在該援助項目的幫助下獲得了藥物治療。
公開資料顯示，中國初級衞生保健基金會於1996年經民政部批准成立，是一家由中國農工民主黨主辦、國家衞健委主管的全國性公募型基金會。
其官網介紹，該基金會與渤健公司合作籌備患者援助項目，幫助SMA患者減輕支付負擔，提高治療可及性，目前已在全國14個省市開展，首期覆蓋25家中心醫院。
8月7日，中國初級衞生保健基金會。新京報記者 李昀 攝
8月7日，中國初級衞生保健基金會項目部的一位工作人員告訴新京報記者，該基金會的資金來源主要是藥企和社會慈善人士的捐贈。對SMA等罕見病的援助，屬於該基金會“生命綠洲”患者援助公益項目的一部分，受贈人羣主要是負擔高價藥的大病、罕見病患者，治療費用由基金會出資、藥企讓利、患者適當支付等多方共同承擔。
除了獲得中國初級衞生保健基金會的援助，哲哲還得到了江蘇省慈善總會的援助，“打一針花費70萬元，大概能得到15萬元的報銷。”哲哲的父親包傑説。
在陳武所在的中部某省，也可以給予諾西那生鈉一定比例的報銷。陳武介紹，目前該省約有10位左右患者使用了諾西那生鈉，一針能報銷約60萬元。
某省SMA患者報銷單，諾西那生鈉醫保報銷約60萬元。受訪者供圖
據蔻德罕見病中心和艾昆緯（IQVIA）管理諮詢團隊於今年5月聯合發佈的《中國罕見病醫療保障城市報告2020》，在我國，罕見病在醫保以外的補充保障有七大模式：專項基金模式、大病談判模式、財政出資模式、政策性商業保險模式、醫療救助模式、醫保零星增補模式、自主申報模式。
該報告的主研究員李楊陽向新京報記者介紹，上述中部某省的SMA報銷成功案例應該屬於醫保零星增補模式，“該省此前並沒有出台過省級制度化的罕見病保障政策，SMA患者報銷成功相當於還是一個個案救助的例子。”
李楊陽和張曉均表示，目前各界共同期待的罕見病保障方案是推行“N+1”模式。“1”就是基本醫療保險對於罕見病的報銷，“N”是指由政府、藥企、保險公司、公益慈善組織等多方共同合作的補充性幫扶政策。目前這些政策正在國內各地實驗性開展，未來有望在國家層面實現多試點、多層次的罕見病治療保障網絡。
8月7日，湖南省衞生部門相關負責人在接受新華社記者採訪時也表示，真正解決罕見病用藥難、用藥貴的問題，需要積極發展商業保險，綜合利用慈善、救助等社會資源為患者減負，有關部門還應加快仿製藥研發和一致性評價，從根本上提高相關藥品的可及性。
國家醫療保障局在2019年底答覆政協委員提案的函中表示，總的來説，現行制度已將部分罕見病藥品納入了基本醫療保險藥品目錄，併為罕見病患者提供了醫療救助方面的解決渠道。下一步，國家醫保局將結合參保人用藥需求、醫保籌資能力等因素，通過嚴格的專家評審，逐步將療效確切、醫保基金能夠承擔的罕見病藥物納入醫保支付範圍。