今年 3 月 17 日是美國住院醫生錄取結果公佈日，又稱 match day。今年的錄取名單上，料將出現一百餘箇中國名字，他們是即將赴美行醫的中國醫學畢業生。
美國的住院醫生制度
北美的醫學教育制度與中國不同，一般不直接招收高中畢業生，而是要求完成一定的本科課程。本科畢業後，需要通過醫學院入學考試(Medical College Admission Test，MCAT exam)，方可申請。醫學院錄取以競爭激烈、學費高昂著稱，但每年的申請者仍然蜂擁而至。若被錄取，再經過四年的學習，成功畢業者可被授予醫學博士(Doctor of Medicine, M.D.)或者骨科醫學博士(Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.)學位。
醫學生在校期間，須通過美國執業醫生資格考試( United States Medica lLicensing Examination, USMLE)。考試分為三步，第一步考的是醫學基礎知識;第二步又分成兩部分，分別是臨牀知識和臨牀技能;第三步更多的是臨牀知識的綜合運用。
在完成前兩年的基礎課程後，一般就可以開始報名執業醫生資格考試。第一步的醫學基礎考試為多項選擇題，考試總時長為八小時。第二步的臨牀知識考試同樣為電腦機考，總耗時大約九小時;臨牀技能部分是模擬臨牀問診，總共有十二個標準病人，他們既是演員，又是考官，在扮演病人接受考生問診檢查的同時，完成對考生的評估打分，考試時間大約九個小時。通過前兩步的考試，即有資格考第三步：在連續兩天的時間內，在電腦上完成對模擬病例的診斷及治療。
通過 USMLE 考試，即取得了申請住院醫生項目的資格。整個過程稱為 match，這套系統是建立在加州大學洛杉磯分校教授 Lloyd Shapley 和哈佛大學教授 Alvin Roth 提出的理論之上。兩人還因此獲得了 2012 年的諾貝爾經濟學獎。早在 1962 年，加州大學伯克利分校教授 David Gale 和 Lloyd Shapley 在研究市場中的優化資源配置時，發現當理智的交易雙方在不受約束的情況下進行分配時，其最終結果將會達到一種穩定的狀態，更多的交易不會帶來額外的益處。基於此，他們提出了“蓋爾 - 沙普利算法”(The Gale-Shapley algorithm)。在 20 年後，Roth 將此算法成功應用到了住院醫生申請系統中。
住院醫生培訓制度由來已久。但在 1940 年以前，並未有個統一的系統。進入 20 世紀下半葉，隨着醫院對醫生需求量的增加，醫院之間的競爭加劇，經常出現不同醫院搶奪申請者的情形。當醫學院學生同時被多家醫院錄用時，他往往選擇心目中最好的一家，而拒絕別家的邀約。而被拒絕的醫院試圖再面試其他申請者時，時間上可能已經來不及了。因此，多數醫院會有一個非常嚴格的期限規定，要求在指定時間內接受或者拒絕。但這樣一來，申請者尚沒有機會全面瞭解一家醫院，倉促間難免做出錯誤的選擇。為了解決這一問題，全國統一的住院醫生申請配對系統(National Resident Matching Program, NRMP)在 50 年代建立。Alvin Roth 隨後提出，NRMP 系統成功的前提是通過蓋爾 - 沙普利算法達到穩定狀態。
在住院醫生申請季，醫學畢業生會申請數十甚至上百家醫院，隨後醫院向十分之一左右的申請者發出面試邀請。面試通常持續半天，幷包括一個歡迎晚宴。面試季結束後雙方需要向 NRMP 上傳一份名單，又稱作 ranking list。依照名單上的排序，電腦系統將進行配對。如果三名醫生同時將 a 醫院作為首選，而 a 醫院的首選是醫生 1，則 a 醫院和醫生 1 配對成功，系統再為醫生 2 和醫生 3 尋找配對醫院。相應的是，如果三家醫院同時將醫生 1 作為首選，但醫生 1 心儀的是 a 醫院，結果依然是 a 醫院和醫生 1 配對，b 醫院和 c 醫院進行下一輪配對。以此類推。這樣同時能保證雙方的利益，使效用最大化。
美國住院醫生 Match 原理(圖片來源：諾貝爾獎委員會網站)
每年有超過四萬人申請住院醫生，最終有三萬人通過 NRMP 系統成功 match。這其中除了美國本土醫學院畢業生外，還有一萬餘國際醫學院的畢業生。其中印度學生最多，能佔到國際學生的 15%到 20%。其他人多來自加拿大、菲律賓、巴基斯坦和加勒比海地區。在 2016 年，有 190 餘名中國醫學畢業生過五關、斬六將，通過 USMLE 考試，獲得了申請美國住院醫的資格。
美國行醫路上的中國面孔
1989 年 7 月 1 日，懷揣着父母資助的、相當於自己兩年工資的機票，31 歲的王明濤登上了從上海飛往紐約的飛機。他是文革後的首批大學生之一，蘇州醫學院畢業後，當過知青、做過教師，終於在研究生畢業後的這一年，收到了新澤西醫學和牙科大學的邀請信，赴美從事醫學研究工作。兩年後，身份問題解決，他開始準備 USMLE 考試，前後歷經四年，直到 1996 年全部考完，並在次年成功 match，開始神經內科住院醫生涯。在隨後的數年，王明濤完成了住院醫和專科醫生培訓，踏上了獨立執業的道路。
在信息溝通不暢的年代，像王明濤這樣單打獨鬥的例子，並不在少數。根據美國華人醫生數據庫的資料，現共有 6887 名中國醫學院畢業的醫生在美國執業。以國內畢業的院校劃分，多達 985 人(14.3%)來自北京大學醫學部(原北京醫科大學)，其次為復旦大學(原上海醫科大學)(636 人，9.2%)、中山大學(原中山醫科大學)(440 人，6.3%)和上海交通大學(原上海第二醫科大學)(345 人，5.0%)。大部分先行者走的都是出國科研-獲得綠卡-考試這條路，擁有 PhD 學位者高達 40%。除王明濤外，何剛也是其中的一位佼佼者。
網名“力刀”的何剛也是知青出身，1978 年考入河南醫學院，畢業後留校做普外科醫生。1984 年他又考入武漢同濟醫科大學，五年後獲得博士學位，同年 11 月赴加拿大西安大略大學進修。多年的經歷造就了他豐富的閲歷，在不惑之年，他進入紐約大學北海岸大學醫院病理系開始住院醫訓練。在 2006 年初，何剛發現在海外華人聚集的未名空間網壇上，有不少人詢問備考 USMLE 事宜。為了吸引更多優秀畢業生進入這個隊伍，他開始將自己多年經歷總結的經驗教訓，在網上通過博客、論壇、講座的形式進行分享。九年以來，不少當年的菜鳥成為了前輩，繼續指導後來者。未名空間站網友們的接力從未停止，迄今仍是海外華人醫生最大的聚集地。
未名空間站的老一輩戰友或許不知，就在 2007 年，一幫在北京的年輕人也開始了自己的備考之路。雖然 USMLE 考試在 1999 年即引入中國，但知名度並不高。日益壯大的影響力，始於 2007 年的北京夏天、一家叫金湖茶餐廳的地方。有七名年輕醫學生，為改變以往孤軍奮戰的局面，成立了一個備考小組，並相約定期聚於此茶餐廳，進行復習討論。這個討論組後來逐漸發展壯大，各地的討論組也如雨後春筍。李暘和李嘉華作為當年的發起人，先後參加了 USMLE，並取得了不錯的成績。李嘉華後來在北醫本科畢業後，遠赴南加州大學讀 PhD，並在 2013 年 match 成功，現在在哈佛大學腎內科做專科醫生培訓。李暘後來離開了曾經供職的北京和睦家醫院，成立了一家名為百歌醫學的教育培訓機構，以新東方的模式在全國多地進行備考培訓。
高分通過 USMLE，只是進入住院醫系統的必要條件。要獲得美國醫院的青睞，還需要足夠長時間的北美臨牀經歷，以及美國醫生的推薦信。從複習備考到臨牀見習，從廣泛申請到繁忙的面試，這一路花費不菲，通常為 4 到 6 萬美元。這一切詳細的經歷，被記錄在一本名為《小強海外行醫記：一箇中國醫學生的赴美旅程》書中。作者張德強在武漢求學期間，交了數萬元學費，參加了一個 USMLE 培訓班，瞭解到原來大部分中國醫學院的學歷均得到認可，中國醫學生可以像美國同行一樣，畢業後直接申請住院醫。培訓班的項目進行得並不順利，相關機構甚至中止了其在中國的商業活動。但張德強成為了那個班上唯一一個成功進入美國醫院的中國人。
為什麼要出國?
近日，柳葉刀雜誌發佈了一項研究，分析了 2005 年至 2015 年國家衞生和計劃生育委員會發布的衞生年鑑。十年期間，我國共培養了 431 萬五年制醫學畢業生，以及 41 萬七年制醫學生，共計 470 萬醫學生，但醫生總數只增加了 75 萬。進一步分析發現，這期間 25-34 歲醫生的比例從 31.3%跌至 22.6%，而 60 歲以上醫生比例則從 2.5%增加到了 11.6%。即使數據準確性待考，但醫生流失加速是不爭的事實。幾乎每一個醫生周圍，都能聽到同事離職的例子。諸如兒科這樣的科室，大量的醫生減員甚至使許多大醫院的兒科急診被迫關閉。
究其原因，可能有以下幾個因素。
首先，醫務人員的相對待遇低下，打擊了許多年輕醫生的信心。現在普遍實施的規培制度，類似於美國的住院醫生培訓。不同的是，大多數規培醫生的工資，不足以讓年輕醫生們過上體面的生活。平均三、四千的工資，在如今房價高企的年代，實在是杯水車薪。尤其是剛出校園的醫學畢業生，他們面臨結婚、買房的壓力，現實的殘酷很容易動搖當初的希波克拉底誓言。美國的住院醫年薪普遍在 5-6 萬美元，畢業之後的收入更加可觀。難怪當王明濤醫生在微博上説，他在美國一個月的收入相當於一輛寶馬 5 系車時，如一石激起千層浪，在網上引發了廣泛的討論。
其次，不斷惡化的醫患關係，往往成為壓在駱駝身上的最後一根稻草。近年來屢禁不止的傷醫、殺醫事件，不僅讓工作在臨牀一線的醫務人員心寒，也讓尚身處校園的醫學生對前途感到疑惑和擔憂。2013 年 10 月，在十天時間內，連續發生七起醫鬧事件，導致三名醫生被殺，十名醫護人員受傷。比暴行更讓人心寒的是，網民的各種冷血評論。在無數為暴徒叫好的評論背後，是大半個社會的敵對心態。幾年過去，醫鬧事件仍然頻頻發生。而每次風波過去，就會有一批醫生遞上辭呈。醫患關係惡化，折射出了多層次的問題，政府、醫院、醫保、媒體、醫生各有責任。年輕醫生的能力有限，往往選擇三十六計走為上。
另外，醫生羣體的參差不齊，也使優秀醫生不願為害羣之馬背鍋。從百度背後的莆田系，到央視曝光的醫療回扣，白衣天使的稱號一次又一次受到玷污。灰色收入在許多地方，已是公開的秘密。雖説是彌補正常收入的不足，但醫療行業裏的各種潛規則，與社會發展程度不相稱，也加深了醫療系統與人民羣眾的隔閡。
百歌醫學曾經對學員作過一個調查，關於“為什麼想去美國當醫生”。296 份回收問卷中，有 227 人選擇“國內醫患關係緊張 / 當醫生沒有尊嚴”，214 人選擇“國內做醫生收入太低”，209 人選擇“想去美國接受高質量的訓練”。其他的選擇五花八門，包括“國內醫療政策不定”、“國內當醫生跟領導關係太複雜”、“異國戀”等。
“赴美行醫”問卷調查結果(來源：鳳凰財經)
據估計，今年有 200 餘名中國學生報名參加美國住院醫 match。在 3 月 17 日，將有 100 餘人等來久盼的好消息。當他們在夏天踏上赴美利堅的行醫之旅時，又有十餘萬中國莘莘學子踏進醫學院的大門。等待這些年輕人的，不知是更不確定的職業選擇，還是更加美好的未來。
參考文獻：
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3.華人醫生數據庫
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5.“醫學新東方”的崛起 批量醫學生赴美行醫的背後
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9.考去美國當醫生|赴美行醫|usmle_鳳凰財經
10.YangZ,FanD.HowtosolvethecrisisbehindBribegateforChinesedoctors.Lancet.2012Jan21;379(9812):e13-5.doi:10.1016/S0140-6736(11)60137-2.PubMedPMID:21420729.