腎血管性高血壓臨牀路徑

一、腎血管性高血壓臨牀路徑標準住院流程

適用對象

第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓。

行腎動脈成形或支架置入術。

診斷依據

根據《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、《中國高血壓防治指南》、2017年ESC外周動脈疾病診療指南。

1.腎動脈病變：影像檢查顯示腎動脈主幹和一級分支狹窄，狹窄兩端收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg。

2.高血壓：持續增高，多數達2或3級，＜60歲的患者多SBP/DBP同時升高，但老年患者可僅有SBP升高；對ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的反應敏感，降壓幅度大；腎動脈狹窄解除後血壓明顯下降或治癒。

3.病變側腎發生 明顯血流量下降，GFR下降，甚至腎萎縮。

4.病變側腎因缺血誘發腎素分泌明顯增加，可導致 繼發性高醛固酮血癥。

5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發育不良等。

選擇治療方案的依據

根據《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、《中國高血壓防治指南》、2017年ESC外周動脈疾病診療指南。

1.腎動脈介入治療適應證：

臨牀標準：

①高血壓：高血壓2～3級、急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物。

②挽救腎功能：腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑後腎功能惡化。

③伴隨的心臟問題：不穩定心絞痛；反覆發作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。

血管解剖標準：目前尚無統一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。

對於腎動脈直徑狹窄50％～70％的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準。

如能獲得進一步證據表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關係，則適應證更明確。臨牀上一般對大動脈炎或纖維肌性發育不良導致的狹窄標準從寬, 而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴。

介入標準：臨牀標準和血管解剖標準均符合。

2.腎動脈介入治療禁忌證：

由於伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。

對比劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。

嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的患者,需要腎內科專家會診,方可考慮行介入手術。

病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，瀰漫鈣化性病變等。

臨牀病情不穩定,不能耐受介入手術。

如病因系大動脈炎所致，炎症活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療使紅細胞沉降率/C反應蛋白降至正常範圍2個月以上後方可考慮。

患腎嚴重萎縮,長度＜7cm,GFR＜10ml/min。

標準住院日≤5天

進入路徑標準

1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術。

2.除外腎動脈介入治療禁忌證。

3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。

術前準備

1.必需的檢查項目：

血常規 血型、尿常規、大便常規 隱血。

凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。

感染性疾病篩查。

心電圖、X線胸片、超聲心動圖，選擇磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查瞭解腎臟/腎動脈解剖。

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：

卧、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平。

24小時動態血壓。

腎同位素檢查瞭解分腎功能,必要時做卡託普利激發試驗。

眼底檢查。

選擇用藥

1.抗高血壓藥物：

血管緊張素轉換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體阻滯劑一方面可特異性作用於腎素血管緊張素系統，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由於阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對於雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發急性腎功能不全。

對於禁用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物, 其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。

2.抗血小板藥物：

無禁忌證的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。

行介入治療者，常規聯用阿司匹林 氯吡格雷術前至少2天；術後維持1～3個月。

3.調脂藥物：高脂血症者長期應用他汀類和貝特類藥物。

4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

經皮介入手術

1.手術時間：完成常規檢查和手術風險評估後。

2.麻醉方式：局部麻醉。

3.手術方式：腎動脈成形或支架置入術。

4.術中用藥：抗凝藥、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.術前、中補液：在心功能允許的情況下，經靜脈補液，保證充足的血容量。

術後處理

1.即刻檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位情況。

2.病情不穩定或有嚴重併發症時住重症監護病房。

3.停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據血壓對介入治療的反應調整抗高血壓藥物。

4.多飲水或經靜脈予以充分補液,保證4～6小時內尿量達1000ml以上, 必要時給予呋塞米, 使對比劑儘早儘快排泄。

5.術後住院觀察1～3天:

需檢查的項目：心電圖、血常規、尿常規、腎功能、電解質。必要時根據需要查：大便隱血、血糖、凝血功能、腹部超聲、血氣分析。

需觀察的項目：血壓，尿量，是否有腹部不適，是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發現和處理併發症。

出院標準

1.腎功能正常，或與術前比較腎功能好轉或無變化。

2.血壓與術前比較好轉，或用降壓藥能＜160/100mmHg。

3.沒有餘留未治療的嚴重介入相關併發症。

4.穿刺部位癒合良好。

變異及原因分析

1.腎動脈造影后轉血管外科行開放手術。

2.腎動脈介入術中出現併發症。

3.發現其他血管病變，需進一步檢查治療。

二、腎血管性高血壓臨牀路徑表單

適用對象

第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓

行腎動脈成形或支架置入術

患者姓名： 性別： 年齡：

門診號： 住院號：

住院日期： 年 月 日

出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤5天

本文內容來源於國家衞健委