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過敏性肺炎 （HP） 是一種累及肺實質和小氣道的炎性和/或纖維性疾病，易感人羣暴露於已知或未知抗原後，誘發機體細胞免疫和體液免疫介導肺部炎症反應。
隨着致病抗原暴露頻率、持續時間和強度的不同，HP的嚴重程度、臨牀表現及自然病程複雜多變，而不是一種單一的疾病。
由於缺乏HP的臨牀實踐指南，不同國家和地區對於HP的診斷標準難以達成共識，許多臨牀醫師仍然在沿用30年前的HP臨牀評估指南[1]。
為此，美國胸科協會 （ATS） 聯合日本呼吸學會 （JRS） 以及拉丁美洲胸科協會 （ALAT） 在今年共同發佈了《2020版成人過敏性肺炎診斷指南》[2]。
千呼萬喚始出來，今天小編就來帶大家一起來看看這版HP診斷指南究竟有何獨到之處。
HP的分類
多年來，大家一直沿用1989年的HP臨牀評估指南，將HP分為急性、亞急性和慢性HP，此後很多學者提出了其他幾種不同的分類方法，但由於HP的臨牀表現和病程有很大的差異和重疊，這些分類方法都不能完全令人滿意。
Vasakova等[3]在2017年提出將HP分為急性/炎症性HP和慢性/纖維性HP。
急性/炎症性HP的症狀持續時間不到6個月、病變可逆且影像學表現以磨玻璃陰影為主；慢性/纖維性HP的症狀持續時間超過6個月、病變相對不可逆、進展幾率更大且影像學顯示網狀影和蜂窩徵。
由於影像學和組織病理學是否出現纖維化是決定HP預後的首要因素，2020版HP診斷指南將HP分為兩種類型：非纖維性HP（單純炎性病變）和纖維性HP（炎性病變合併纖維化或單純纖維化）。
儘管非纖維性HP通常起病較急，而纖維性HP起病更為隱匿，但是兩者在臨牀表現上並沒有嚴格的差異，存在一定的重疊，鑑別兩種類型的關鍵在於放射影像學和組織病理學上的差異。
HP的放射影像學特徵
HP的放射影像學特徵取決於診斷時所處的疾病階段，HRCT的表現因組織病理學的改變而不同，但是HRCT的特徵性表現是以中上肺野為主的小葉中心性磨玻璃樣或結節樣不透光區伴空氣瀦留徵。
▎非纖維性HP的HRCT特徵
非纖維性HP在HRCT上的典型表現為同時存在肺實質浸潤徵象和小氣道疾病，通常累及雙側肺野且呈瀰漫性對稱分佈。
HRCT的肺實質浸潤徵象包括磨玻璃樣不透光區（GGO）和馬賽克衰減。
小氣道疾病則包括邊界不清的小葉中央型小結節（＜5mm）和空氣瀦留徵（比較吸氣相與呼氣相的圖像可證實空氣瀦留徵）。
▎纖維性HP的HRCT特徵
纖維性HP在HRCT上的典型表現為同時存在肺纖維化和小氣道疾病，主要分佈於中上肺野，下肺野相對正常。
肺纖維化在HRCT上的特徵包括小葉間隔增厚、牽拉性支氣管擴張和蜂窩徵，相比特發性肺纖維化 (IPF) ，其主要位於肺底的情況較少見。
小氣道疾病則包括小葉中央型小結節 （＜5 mm） 和/或GGO、馬賽克衰減、肉皮凍徵和/或空氣瀦留徵 （通常位於小葉分佈區） 。
（圖1 HP的HRCT特徵：A-小葉中央型結節；B-吸氣相馬賽克衰減；C-呼氣相空氣瀦留徵；D-GGO和囊性變；E-隨機分佈的蜂窩徵；F-小氣道疾病；G-上肺分佈為主的蜂窩徵；H-支氣管血管束分佈的蜂窩徵；I-磨玻璃密度衰減與小氣道疾病同時存在）
HP的組織病理學特徵
肺活檢在明確診斷HP中發揮了至關重要的作用，病理標本的獲取方式包括經支氣管肺活檢 (TBLB) 、經支氣管冷凍活檢 （TBLC） 以及手術肺活檢 （SLB） 。
非纖維性HP和纖維性HP的關鍵差異在於組織病理學上有無纖維化表現。
▎非纖維性或細胞性HP的組織病理學特徵
典型非纖維性或細胞性HP通常至少1處活檢組織病理提示以下3種特徵：
1、細胞性間質性肺炎：細胞性NSIP的特徵、淋巴細胞浸潤為主；
2、細胞性細支氣管炎：支氣管周圍淋巴細胞浸潤為主 （淋巴細胞＞漿細胞） ±機化性肺炎的特徵±泡沫狀巨噬細胞；
3、鬆散的非壞死性肉芽腫：疏鬆分佈的上皮細胞和/或多核鉅細胞、位於呼吸性細支氣管或終末細支氣管處。
同時，任何活檢部位的組織病理均沒有以下特徵：
1、漿細胞＞淋巴細胞
2、廣泛淋巴細胞增生
3、形成良好的結節性肉芽腫和/或壞死性肉芽腫
4、吸入顆粒物
（圖2 非纖維性HP的組織病理學特徵：A-細胞性間質性肺炎；B-細支氣管周圍單核炎症細胞浸潤；C-細胞性細支氣管炎；D-鬆散的非壞死性肉芽腫；E-鬆散的非壞死性肉芽腫）
▎纖維性HP的組織病理學特徵
典型纖維性HP通常在至少1個活檢部位組織病理滿足3以及1或2：
1、慢性纖維性間質性肺炎：結構扭曲的成纖維細胞灶±胸膜下蜂窩徵、纖維性NSIP的特徵；
2、氣道中心性纖維化病變±細支氣管周圍化生±橋接纖維化；
3、鬆散的非壞死性肉芽腫±細胞間質性肺炎±細胞性細支氣管炎±機化性肺炎的特徵
同時，任何活檢部位的組織病理均沒有以下特徵：
1、漿細胞＞淋巴細胞
2、廣泛淋巴細胞增生
3、形成良好的結節性肉芽腫和/或壞死性肉芽腫
4、吸入顆粒物
（圖3 纖維性HP的組織病理學特徵：A-結構扭曲的成纖維細胞灶；B-胸膜下蜂窩徵；C-細支氣管周圍單核炎症細胞浸潤；D- Schaumann小體(碎片化、不規則、鈣化、嗜鹼性的折光結構)；E- Schaumann小體；F-非纖維性HP的特徵）
HP的診斷流程
由於HP有許多其他急性或慢性肺疾病的特徵，並且臨牀表現和病程複雜多變，尤其是纖維性/慢性HP容易被誤診為IPF或其他特發性間質性肺炎，臨牀醫生需要對該病高度警惕。
隨着大家對間質性肺疾病了解更加深入，HP的診斷標準也在不斷更新，目前仍不確定確切的診斷標準和診斷性檢查的最佳選擇方法，但總體上取決於個體患者的綜合表現。
2020版HP診斷指南對於HP的診斷評估流程進行了詳細介紹，並且根據HP類型的不同給出了相應的推薦和建議。
▎致病抗原的識別
儘管進行了詳細的病史詢問，仍有高達60%的HP患者無法明確暴露原。
調查問卷相比於單獨的臨牀病史詢問能夠更加系統的識別HP的致病抗原，然而目前並沒有能夠實現這一價值的標準化問卷。
因此2020版指南對於非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均不推薦使用調查問卷來明確HP的致病抗原，而是建議通過詳細的病史詢問來明確環境中與HP相關的致病抗原，直到有系統識別價值的標準化問卷出現。
除了詢問詳細的暴露史外，許多潛在抗原可採用針對特定IgG抗體的血清學試驗來檢測，但其診斷價值仍有爭議，因為無症狀的暴露個體可出現陽性結果，而陰性結果也不能排除HP。
儘管如此，特定IgG抗體的血清學試驗結果可以當作是否暴露的證據，有助於區分HP和其他非過敏性間質性肺疾病。
因此，新版指南對於非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均建議進行血清學IgG抗體檢測以明確與HP相關的致病抗原。
▎支氣管肺泡灌洗液
對於疑似HP患者，支氣管肺泡灌洗 （BAL） 是檢測肺泡炎的最敏感工具，健康不吸煙成人的BALF淋巴細胞比例為10%-15%。
研究表明，支氣管肺泡灌洗液 （BALF） 淋巴細胞比例＞30%有助於區分非纖維性HP與結節病以及區分纖維性HP與IPF和結節病。
新版指南對於非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均推薦獲取支氣管肺泡灌洗液（BALF）進行淋巴細胞細胞分析。
▎組織病理標本的獲取
上文提到，HP的組織病理標本的獲取方式包括經支氣管肺活檢（ TBLB） 、經支氣管冷凍活檢 (TBLC) 以及手術肺活檢 （SLB） 。
經支氣管肺活檢 （TBLB） 所獲取的活檢標本小，非纖維性HP病變的小葉中心分佈可增加檢出率，但纖維性HP檢出率較低，不一定能確診。
經支氣管冷凍活檢 (TBLC) 採用冷凍探針來獲取組織標本，其標本比TBLB標本大，但比手術肺活檢標本小。對於瀰漫性實質性肺疾病，TBLC的診斷準確度與手術肺活檢接近。
因此，對於非纖維性HP的患者，2020版指南建議選擇經支氣管肺活檢，而不建議選擇經支氣管冷凍活檢，僅當所有其他診斷方法無法明確診斷時進行手術肺活檢。
而對於纖維性 HP的患者，指南不建議進行經支氣管肺活檢，而是建議進行經支氣管冷凍活檢，當所有其他診斷方法無法明確診斷時進行手術肺活檢。
若經過以上評估仍然不能明確HP的診斷，則需要放射影像學專家和病理學專家進行多學科合作，以確立診斷。
（圖4 HP診斷流程圖）
總的來説，2020版HP診斷指南最大的更新在於提出了一種新的HP分類方法，並且對兩種類型HP在放射影像學和組織病理學上的特徵進行了詳細介紹。不過這種分類方法和傳統分類方法究竟孰優孰劣，還有待於後續臨牀實踐進一步驗證。
參考文獻：
1 、J Allergy Clin Immunol. 1989;84(5 Pt 2):839-44.
2、Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):e36-e69.
3、Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(6):680.
4、Uptodate臨牀顧問
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文編譯總結：小布
責任 編輯 ： 施小雅
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【來源：醫學界呼吸頻道】
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