肺癌可分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）[1]。目前手術、全身化療、胸部放療、靶向治療及免疫治療的綜合治療已成為NSCLC鱗狀細胞癌的治療共識[2]，其中，免疫治療已成為肺鱗癌治療的重要手段，為局部放化療患者帶來顯著臨牀生存獲益[3]。《醫師報》特別邀請山東省腫瘤醫院孟雪教授、孫良超教授結合一例局部晚期肺癌放化療聯合免疫治療病例，分析免疫治療在肺癌患者應用，探討多學科會診（MDT）與個體化診療在NSCLC中作用。
01
孫良超教授：局部晚期肺癌病例分享
患者56歲，主訴氣短兩週，行CT發現右肺上葉佔位性病變伴，右肺門及縱隔淋巴結轉移，初步診斷為右肺上皮鱗狀細胞，分期為TNMⅢA期。
輔助檢查
2021-09-27行CT示：右肺上葉佔位性病變，右肺門縱膈淋巴結轉移，左肺門淋巴結增大。
支氣管鏡病理檢查可見右主支氣管開口處存在鱗狀細胞狀態。
頭顱MR未見遠處轉移徵象。
初步診斷
TNMⅢA期右肺上皮鱗狀細胞癌
治療經過
患者施行三週期化療聯合度伐利尤單抗（PD-L1）免疫聯合治療，對右肺原發灶縱膈及右肺膜淋巴結轉移灶採用同步加量強放療，共進行60Gy 30次放療。2021年11月放療結束後，聯合PD-L1鞏固治療，每月一次。
療效評價
患者於2021年11月隨訪CT見右肺門及縱膈淋巴結轉移病灶均出現明顯縮小，至末次隨訪時間2022年8月26日，患者隨訪未見放射性治療所致肺損傷，肺部複查穩定。
孫良超教授病例總結與思考
本例患者由於肺癌的異質性較大，難以手術切除，考慮患者實際情況，採用放化療結合免疫治療方式，放化療後配合免疫治療維持鞏固，並開展CT隨訪。案例中放療結合免疫療法取得良好療效，顯著提升患者生存期和生存質量，同時具有良好的安全性。
02
孟雪教授點評
肺癌患者存在多種治療選擇，聯合免疫治療為提高患者生存水平提供新可能
局部晚期NSCLC的異質性強，目前針對此類患者羣體多種治療模式並存，包括新輔助化療、新輔助化療聯合免疫治療、手術切除等。其中新輔助免疫療法治療方案已被《中國臨牀腫瘤學會（CSCO）免疫檢查點抑制劑臨牀應用指南2022》[3]、《美國國家癌症綜合網絡（NCCN）NSCLC診療指南2022》納入推薦[4]。臨牀研究顯示，與單純接受同步或序貫放化療（CRT）相比，接受CRT聯合免疫治療患者總生存期和無進展生存期更長，且未發現新的安全風險（圖1）[5]。
圖1 單純CRT治療與CRT聯合度伐利尤單抗治療的中位生存率
部分局部肺癌晚期患者無法開展手術治療，但仍有根治性治療的機會，其中局部放療不可或缺，對於此類患者，放療需要考慮結合多種治療模式應用，如新輔助治療縮小病灶降低腫瘤負荷，為患者尋求手術操作的新機會。在新輔助治療同時，需要考慮治療模式的疊加是否引發放射性肺炎、免疫相關性肺炎等不良反應的發生，帶來安全風險。
綜上，多種治療方法都可以用於治療晚期肺癌，但部分患者無法開展手術，需考慮其他治療手段如放化療、免疫治療等。針對晚期肺癌患者的MDT模式可提供更全面的個性化治療方案，精準診斷與多治療方法的選擇對晚期肺癌患者的治療有重要價值。
晚期肺鱗癌根治療法存在諸多挑戰，需充分開展醫患溝通
晚期肺鱗癌患者治療中仍存在諸多挑戰。從病情而言，晚期肺癌多見中央性肺癌，腫瘤位置可能與周圍大血管、心臟、主支氣管等毗鄰，中央型肺鱗癌患者臨牀可見空洞，甚至出現大出血，危及患者生命安全，因此晚期肺鱗癌部分患者無手術機會。
從治療手段而言，肺鱗癌常見靶向藥物治療的驅動基因突變率低（圖2）[6,7]，驅動基因突變靶點的靶向藥物可及性較低，患者沒有多種靶向藥物選擇。因此當前治療仍存在諸多難點，醫生應更關注在有效治療的基礎上，如何更好提升療效。
圖2癌症體細胞突變目錄數據庫中肺癌TOP20基因突變情況
患者對治療方式的接受與選擇依賴於主管醫生的無阻礙有效溝通，醫生對於患者個性化診療過程中治療方案的選擇上起主導作用，同時在方案擇定過程中，需要充分尊重患者和家屬意願，確定治療方式時需要與患者及家屬進行充分溝通。
醫療機構MDT與督導並存，保障診療規範
本院MDT主要分為醫院和科室兩個層次。從醫院層面而言，對首次入院患者進行全院MDT，保證所有患者準確診斷和精準臨牀分期，從而確定適合患者自身情況的個體化診療方案，保障最佳治療效果。醫院組織專屬的職能部門進行後續督導，保障患者規範化診療。
在科室層面，患者MDT後嚴格按照會診意見指導臨牀治療，患者疾病進展後應重新考慮治療方案。每週科室會進行全科病例討論，每日交班前對接受放療的患者開展質控確認，保障全科室患者接受到均質化、規範化的放療方案。同時結合專業影像學專家指導，全面綜合評估後製定個性化診療方案。
03
孟雪教授總結
此例肺癌局部晚期患者開展的綜合治療策略，採取放化療免疫聯合治療，後續配合免疫治療維持鞏固，最終患者取得較好療效。晚期肺鱗癌患者安全風險高、治療挑戰大，多種治療模式並存，治療過程中，需要充分開展醫患溝通，考慮綜合治療策略，依據患者具體情況個性化診療，保障患者最大生存獲益。
專家簡介
孟雪 教授
山東省腫瘤醫院
主任醫師、碩士/博士生導師
美國M.D Anderson腫瘤中心訪問學者
美國密歇根大學醫學院訪問學者
中國抗癌協會“青年科學家”
山東省“泰山學者”特聘專家
山東省優秀中青年保健人才
第十屆山東省優秀科技工作者
首位獲中國抗癌協會科技一等獎
首位獲山東省科技進步二等獎
主持多項國家自然科學基金及省基金
山東省抗癌協會理事會常務理事
山東省抗癌協會腫瘤免疫與免疫治療學分會主委
專家簡介
孫良超 教授
山東省腫瘤醫院
天津醫科大學博士
山東省腫瘤醫院特需二病區醫師
參考文獻：（滑動查看）
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