肺癌可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）[1]。目前手术、全身化疗、胸部放疗、靶向治疗及免疫治疗的综合治疗已成为NSCLC鳞状细胞癌的治疗共识[2]，其中，免疫治疗已成为肺鳞癌治疗的重要手段，为局部放化疗患者带来显著临床生存获益[3]。《医师报》特别邀请山东省肿瘤医院孟雪教授、孙良超教授结合一例局部晚期肺癌放化疗联合免疫治疗病例，分析免疫治疗在肺癌患者应用，探讨多学科会诊（MDT）与个体化诊疗在NSCLC中作用。
01
孙良超教授：局部晚期肺癌病例分享
患者56岁，主诉气短两周，行CT发现右肺上叶占位性病变伴，右肺门及纵隔淋巴结转移，初步诊断为右肺上皮鳞状细胞，分期为TNMⅢA期。
辅助检查
2021-09-27行CT示：右肺上叶占位性病变，右肺门纵膈淋巴结转移，左肺门淋巴结增大。
支气管镜病理检查可见右主支气管开口处存在鳞状细胞状态。
头颅MR未见远处转移征象。
初步诊断
TNMⅢA期右肺上皮鳞状细胞癌
治疗经过
患者施行三周期化疗联合度伐利尤单抗（PD-L1）免疫联合治疗，对右肺原发灶纵膈及右肺膜淋巴结转移灶采用同步加量强放疗，共进行60Gy 30次放疗。2021年11月放疗结束后，联合PD-L1巩固治疗，每月一次。
疗效评价
患者于2021年11月随访CT见右肺门及纵膈淋巴结转移病灶均出现明显缩小，至末次随访时间2022年8月26日，患者随访未见放射性治疗所致肺损伤，肺部复查稳定。
孙良超教授病例总结与思考
本例患者由于肺癌的异质性较大，难以手术切除，考虑患者实际情况，采用放化疗结合免疫治疗方式，放化疗后配合免疫治疗维持巩固，并开展CT随访。案例中放疗结合免疫疗法取得良好疗效，显著提升患者生存期和生存质量，同时具有良好的安全性。
02
孟雪教授点评
肺癌患者存在多种治疗选择，联合免疫治疗为提高患者生存水平提供新可能
局部晚期NSCLC的异质性强，目前针对此类患者群体多种治疗模式并存，包括新辅助化疗、新辅助化疗联合免疫治疗、手术切除等。其中新辅助免疫疗法治疗方案已被《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用指南2022》[3]、《美国国家癌症综合网络（NCCN）NSCLC诊疗指南2022》纳入推荐[4]。临床研究显示，与单纯接受同步或序贯放化疗（CRT）相比，接受CRT联合免疫治疗患者总生存期和无进展生存期更长，且未发现新的安全风险（图1）[5]。
图1 单纯CRT治疗与CRT联合度伐利尤单抗治疗的中位生存率
部分局部肺癌晚期患者无法开展手术治疗，但仍有根治性治疗的机会，其中局部放疗不可或缺，对于此类患者，放疗需要考虑结合多种治疗模式应用，如新辅助治疗缩小病灶降低肿瘤负荷，为患者寻求手术操作的新机会。在新辅助治疗同时，需要考虑治疗模式的叠加是否引发放射性肺炎、免疫相关性肺炎等不良反应的发生，带来安全风险。
综上，多种治疗方法都可以用于治疗晚期肺癌，但部分患者无法开展手术，需考虑其他治疗手段如放化疗、免疫治疗等。针对晚期肺癌患者的MDT模式可提供更全面的个性化治疗方案，精准诊断与多治疗方法的选择对晚期肺癌患者的治疗有重要价值。
晚期肺鳞癌根治疗法存在诸多挑战，需充分开展医患沟通
晚期肺鳞癌患者治疗中仍存在诸多挑战。从病情而言，晚期肺癌多见中央性肺癌，肿瘤位置可能与周围大血管、心脏、主支气管等毗邻，中央型肺鳞癌患者临床可见空洞，甚至出现大出血，危及患者生命安全，因此晚期肺鳞癌部分患者无手术机会。
从治疗手段而言，肺鳞癌常见靶向药物治疗的驱动基因突变率低（图2）[6,7]，驱动基因突变靶点的靶向药物可及性较低，患者没有多种靶向药物选择。因此当前治疗仍存在诸多难点，医生应更关注在有效治疗的基础上，如何更好提升疗效。
图2癌症体细胞突变目录数据库中肺癌TOP20基因突变情况
患者对治疗方式的接受与选择依赖于主管医生的无阻碍有效沟通，医生对于患者个性化诊疗过程中治疗方案的选择上起主导作用，同时在方案择定过程中，需要充分尊重患者和家属意愿，确定治疗方式时需要与患者及家属进行充分沟通。
医疗机构MDT与督导并存，保障诊疗规范
本院MDT主要分为医院和科室两个层次。从医院层面而言，对首次入院患者进行全院MDT，保证所有患者准确诊断和精准临床分期，从而确定适合患者自身情况的个体化诊疗方案，保障最佳治疗效果。医院组织专属的职能部门进行后续督导，保障患者规范化诊疗。
在科室层面，患者MDT后严格按照会诊意见指导临床治疗，患者疾病进展后应重新考虑治疗方案。每周科室会进行全科病例讨论，每日交班前对接受放疗的患者开展质控确认，保障全科室患者接受到均质化、规范化的放疗方案。同时结合专业影像学专家指导，全面综合评估后制定个性化诊疗方案。
03
孟雪教授总结
此例肺癌局部晚期患者开展的综合治疗策略，采取放化疗免疫联合治疗，后续配合免疫治疗维持巩固，最终患者取得较好疗效。晚期肺鳞癌患者安全风险高、治疗挑战大，多种治疗模式并存，治疗过程中，需要充分开展医患沟通，考虑综合治疗策略，依据患者具体情况个性化诊疗，保障患者最大生存获益。
专家简介
孟雪 教授
山东省肿瘤医院
主任医师、硕士/博士生导师
美国M.D Anderson肿瘤中心访问学者
美国密歇根大学医学院访问学者
中国抗癌协会“青年科学家”
山东省“泰山学者”特聘专家
山东省优秀中青年保健人才
第十届山东省优秀科技工作者
首位获中国抗癌协会科技一等奖
首位获山东省科技进步二等奖
主持多项国家自然科学基金及省基金
山东省抗癌协会理事会常务理事
山东省抗癌协会肿瘤免疫与免疫治疗学分会主委
专家简介
孙良超 教授
山东省肿瘤医院
天津医科大学博士
山东省肿瘤医院特需二病区医师
参考文献：（滑动查看）
- 1.Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021,71(3):209-249.
- 2.中华医学会肿瘤学分会，中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J].中华医学杂志, 2023, 103(27): 20372074.
- 3.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂临床应用指南2022.
- 4.Ganti AKP, Loo BW, Bassetti M, et al. Small Cell Lung Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2021 Dec;19(12):1441-1464.
- 5.Paul Wheatley-Price, et al. Real-world survival with CRT+durvalumab for unresectable, stage Ill NSCLC in Canada: the RELEVANCE study. 2023 WCLC.MA16.06
- 6.周彩存,王洁,程颖,等.二代测序技术在NSCLC中的临床应用中国专家共识(2020版)[J].中国肺癌杂志,2020,23(09):741-761.
- 7.https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic/browse/tissue?wgs=off&sn=lung&ss=all&hn=all&sh=&in=t&src=tissue&all_data=n