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“瘟疫”發生與普通疾病不同，個體病痛如不傳染，基本可與他人無涉。但瘟疫一起，則彷彿好大一片天空都被毒魔吞噬籠罩，毒氣四溢之際，人人惶惶自危，常常鬧得昏雲慘霧，天地玄黃，為之色變。正因如此，近代以來的防疫行為從來都不是以個體活動的形式出現的，每當毒霧彌散之際，四處剿殺追逐病毒，強行區隔正常與非常之人的宏大場面，就極易演變成一種相當壯觀而又規訓嚴整的醫療羣體行動。“防疫”與“避疫”也就不可能單純作為一種醫療手段僅僅與局部的個體病人發生關係，而是與各種複雜的社會生活形態密切相關。
防疫
楊念羣
近代以來的各種防疫行為並不是單靠純粹醫學的眼光所能解釋，表現形態常常與空間政治的安排方式有關。本文以我國近代防疫體系的演變為切入口，得出“防疫”與“避疫”不可能單純作為醫療手段而是與複雜的社會生活形態密切相關的結論。文章由楊念羣授權刊發。
作者 | 楊念羣
整合｜餘雅琴
傳統認知：
“醫療”也是“社會”現象
在中國傳統地方社會的認知框架中，“醫療”是作為一種“社會”現象而被對待的，例如在傳統地方社區面臨瘟疫傳播的威脅時，施醫治病往往就是社會化的慈善事業的一個組成部分而根本無法獨立出來。“醫療”過程作為一種專門化的程序被從社會生活中剝離出來加以觀察，是現代科學眼光審視下發生的結果。可是如果僅僅用後人形成的所謂“科學眼光”來看待瀰漫於“社會”之中而薰染出來的中國“醫療”觀，自然常常會覺得荒誕不經，難以苟同，從而把根植於日常生活中的“醫療”現象與國人同樣植根於如此情境中看待世界的方式分離開來，形成了相當單調的判別標準。
如果回到中國歷史的現場中進行觀察，會發現許多醫療現象的出現不但是文化環境的產物，而且其治療過程本身就是一種相當複雜的社會行為。比如中國農村中長期存在的“準疾病狀態”的現象，病人發作時的臨牀症狀根本無法通過中西醫的任何正常診療手段加以治癒，而必須求助於被傳統與現代醫學排斥的文化儀式行為如畫符、祭掃、做法等方式。這時，純粹的科學解釋就會顯得極為蒼白無力。更為重要的是，當疾病作為個別現象存在於個體病人身上時，完全可以通過施醫送藥的純粹醫療途徑予以解決，可當某種疾病以大規模瘟疫傳播蔓延的方式影響着社會秩序的穩定時，對付病菌已不僅僅取決於醫治病症本身是否有效，更是一種複雜的政治應對策略是否能快速見效的問題。
清代的歷史已經證明，瘟疫控制的程度和時間長短往往與社會和政治應對策略的有效性成正比關係，而不完全取決於醫療對個體病患者的實際治癒水平。或者也可以説，不同的政治與社會組織的應對策略決定着防疫的成效和水平。從“社會史”而不是從單純“醫療史”的角度觀察，正可以看出時疫發生時社會與政府行為在社會動員組織與整合能力方面的差異性。
清代：
“濟貧”“施醫”開始分離
清代鹹同時期以後，瘟疫的頻發程度越來越高，但清政府出面進行官方干預控制的行為和實際作用卻在萎縮。深究其原因，就會發現這種悖論現象的產生與清初中央政府與基層社會在對民間生活進行控制方面出現了利益格局的再分配有關。
《清明上河圖》中的宋代藥店。
就清代最為富庶的江南地區情況來看，雖然醫療職能普遍由地方社會承擔，如宗族、各種善堂等慈善機構，但它們都具有一個共同的特點，即均不能算是純粹單獨的醫療機構，而是大多在主體救濟功能之外兼具施醫診治的作用。比如乾隆時上海的同善堂就兼有施館、施藥、惜字、掩埋的多項功能，所以都不是“專門化”的醫療機構。而且這些慈善功能基本延續着宋代以來分散性的鄉賢救治的地方傳統。如《水滸傳》中描寫宋江出場時就説他：“常散施棺材藥餌，濟人貧苦。”在地方社會遭遇大疫時，這些零散的救助活動很難真正發揮作用。但另一方面，道光以後，中國地方社會的綜合性善堂急速增多，意味着其中所包涵的醫療救治成分也會相應地增多，這就為西方醫療行政體系的介入奠定了基礎。後來更有“施醫局”這樣的機構從善堂系統中分化出來獨立運作，從而使原來善堂救濟“貧病”的功能內涵悄悄發生了變化，“病”作為救濟對象已不只是“貧”的延伸，而是被相對獨立劃分了出來。所以道光以後的施醫局等專門機構的出現是傳統醫療資源自身發展的結果，它與西醫醫院雖在診療手段和組織形式上大有不同，但在對疾病治療進行空間組織方面卻有相互銜接與共容的地方。不過，是否可以馬上就此得出結論説，西方醫藥文明與中國傳統醫藥資源共同促成現代醫院的出現與發展，似乎還難以倉促定論。
由此可知，要解釋這一現象的發生，顯然不能靠純粹意義上的所謂“醫療史”研究加以説明，也不能依賴於傳統意義上對上層機構的“制度史”分析方法予以詮釋。因為清代的防疫體系往往與各種傳統的社會組織功能纏繞在一起，通過它們的作用才得以顯現，這種複雜的情況不是純粹依賴觀察醫療現象的狹隘視野能夠加以歸納的。與之相關的是，清代防疫系統似乎只有在“地區性”的境況中才能凸現其意義，而無法從傳統政府整體職能運籌的角度評估其有效性。
古人的“隔離”觀念：
不仁
既然中國近代以來的救災賑濟可以被勾畫出一種臨時應對機制向常設機構轉換的線索，由於時疫流行也有一定的效率和週期，因此其應對方式也有從臨時性向常設性轉換的過程，同時又大多受制於特定的社會和文化觀念。如果從文化觀念傳承的角度觀察，對什麼是“時疫”的觀察，古人與今人即有較大差異。“時疫”可通過各種渠道利用細菌傳染的看法完全是西方現代醫學傳入後發生的觀念。直到清代，中國人對“時疫”的認識仍是把“流行病”與“傳染病”相混淆。中國古代雖有“預防論”較早出現的記錄，卻對疾病能夠“傳染”缺乏有效的認知。所以古人“避疫”皆出於本能反應，如重九登高健身等，這種本能經驗與醫理上對瘟疫傳染的闡明沒有直接的聯繫。這並不是説古人就沒有“隔離”的觀念，古人雖無法認知時疫由細菌所致，但有瘟疫是由暑濕穢惡之氣所致的觀念，故避疫法中亦有迴避疫氣的各種方法。宋代蘇軾在杭州任官時即捐資創立安樂病坊，徽宗又詔令各郡設安濟坊，有的安濟坊可設病房數間，用於隔離病人以防傳染。不過古人隔離觀念的完善一直受制於文化觀念與機構設置的雙重壓力。
清代醫館掛匾。
從文化傳統上而言，自古“隔離”觀念就受到中國道德觀頻繁而頑強的阻擊，如晉時就有記載説當朝臣家染上時疫，只要有三人以上被感染時，即使沒有被染上的人，在百日之內不得入宮。這種有效的隔離方法卻被當時人譏諷為行為“不仁”。到了清代，江南文獻中還有不少弘揚時疫流行，人不敢扣門時堅持照看病人的記載。更有的文人寫出《避疫論》這樣的著作，抨擊“隔離”措施是使“子不能見其父，弟不能見其兄，妻不能見其夫，此其殘忍刻薄之行，雖禽獸不忍而為”，顯然是把本能的“隔離”行為提高到了捍衞儒家道統的角度來認識了。
從機構演變的歷史立論，明清以後的系統“隔離”措施確實有日益萎縮的趨勢，其功能常常由救濟機構如善堂等承擔起來。如此推斷，遭逢大疫時，“隔離”作為救治手段並沒有成為整個社會的自覺行為，這與當事人對時疫控制總是採取臨時性、分散性的應對策略，而無法組織起大規模的有效動員行動的現象是互相吻合的。民間社會的傳統中醫絕大多數是採取坐堂應診的方式，有時是坐店（藥店）應診，完全處於個體分散狀態。所以當瘟疫爆發，並以極快速度流行開來時，雖然中醫不乏有特效藥方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔離的羣體動員規模和強制性空間抑制機制，所以在時疫流行控制方面難有作為。
統治方式的變化與地方醫療資源的近代性
那麼，為什麼會出現政府控制疾病能力逐步萎縮這種歷史現象呢？原因固然很複雜，不過宋代以後中央政府與地方社會之間的關係發生了明顯的變化應是影響其控制疾病機制的重要因素。
從基層社會結構演變態勢而言，宋代以後，官府在醫療事業方面所採取的舉措很大程度上開始讓位於地方基層組織，這大致出自兩個原因：一是中華帝國的統治機能在宋以後發生的重大變化是，表面上其官僚職能的運作日趨低下，實際上卻是整個統治空間地域的擴大化導致治理模式的轉換，治理秩序的穩定與否當然是歷代官府關注的聚焦點，但宋以後統治區域的擴大導致原先依靠律法監控為主要手段的統治方式，由於無法面面俱到地把觸角伸向底層社會，所以必須在基層尋找“地方代理人”以貫徹上層意圖，這些被稱為“鄉紳階層”的地方代理人往往不是官僚系統裏面的正式成員，其控制社會的方式也與官府僅僅依靠律法施政的傳統有所不同，從而演變成了以“教化”為先的“道德化”基層治理模式。他們的出現會逐漸分享和爭奪官方的統治資源。二是正因為官府往往只注意投入更多的精力去穩定社會秩序，而對並非直接關係到統治秩序的地方福利與醫療衞生事業缺乏積極干預的興趣。而地方社會則通過宗族、鄉約等組織從“道德化”的角度承擔起維護社會秩序的任務。只有在社會控制形式開始從依靠律法暴力統治向以教化為主要統治手段實行過渡後，政府無力在道德層面上直接對基層社會施加影響，而必須把這個空間出讓給地方代理人時，才可以理解為什麼宋以後的醫療組織往往包涵在慈善組織的運轉中，因為慈善組織恰恰是中國整個社會秩序的維繫越來越趨於“道德化”的一種體現。
江南醫療機構日益從慈善組織中獨立出來，與清中葉以後地方組織日趨活躍有非常密切的關係，從某種意義上説，這種現象的發生是中國社會內在發展需要的結果。有許多論者往往由此出發從反“西方中心論”的角度極力尋找中國社會自主運轉的合理性。如果從地方社會與國家互動關係的角度觀察，民間醫療資源在乾嘉以後確實出現了重新整合的跡象，不但在嘉道以後日常性的救療措施漸趨增多，而且許多專門醫療機構如醫藥局等也逐步從綜合性的慈善機構中分離出來獨立運作，而能夠支撐這種相對獨立運作的緣由之一是其經費來源開始依靠穩定而具有靈活性的絲捐和鋪捐等，並通過收取號金的方式累積治療資金，這樣就改變了過去單靠不穩定的鄉紳捐助維持慈善事業的舊格局。這些變化都可以説與近代西方醫療體系的進入有相契合的地方。
清末以後中西醫衝突的焦點：
不過這尚不足以説明江南地方醫療資源的重組就已具備典型的“近代性”特徵，因為它們缺乏近代醫療系統所具有的規訓與強制的色彩。現代醫療制度的一個重要特徵是國家介入地方組織進行統一規劃，使之形成一種社會動員式的運作方式，特別是面對疫病流行的場合時，“防疫”作為衞生行政的應急措施啓動後，其強制程度更為明顯，如強迫隔離、注射疫苗、強行疏散人口和集中消毒等行為，無不與中國地方社會温情脈脈的救濟原則和傳統醫療模式相沖突，甚至會導致相當普遍的心理恐慌。所以像中醫在瘟疫擴散傳播時所採取的個體治療行為，到了民國年間顯然已不適應整個國家建設對防疫系統的特殊要求。
清代關於疫病的書籍。
清人秉承古人的認識，認為瘟疫的出現是由疫氣所致，傳染途徑主要由口鼻而入，醫療界的主流認識是認為瘟疫由呼吸傳染，而對水傳染、接觸傳染、食品傳染及蟲媒傳染只有直覺的認識而未形成主流看法。由於缺乏對疾病多元傳染渠道的認識，中醫治療時疫往往是以施藥和針灸等方式進行“個體”診治，基本沒有有組織的空間隔離觀念。現代衞生行政的觀念直至二十世紀初才較為有效地向中國城市推廣，但顯然很難與遍佈農村之中的中醫診療系統相協調，二十世紀三十年代發生的“廢止中醫案”與隨之而興起的“中醫自救運動”，時人多從中西醫理念衝突的角度入手進行分析，認為是中西方基於不同的文化背景所造成的觀念和診療手段的衝突。其實，當時“廢止中醫案”中餘巖所提議案中批評中醫體系的核心論點，就是中醫缺乏羣體應對瘟疫時的系統整合能力。在“防疫”這種範圍廣泛的空間協調行為中，中醫無法實施有效全面的隔離策略而阻止瘟疫向四處蔓延。而對於中醫建基於陰陽五行哲學理念上的各種理論進行抨擊反而倒在其次。也許中醫也多少意識到了自己這一致命的弱點，所以在大量反擊西醫批評的言論中，多采取避實擊虛的討論策略，大談中醫醫理自古就具有“科學性”，至少可與西醫的理論互補並行，而回避從正面討論中醫在現代醫療行政方面與西醫相比的不足。
但“防疫”系統的是否完善為什麼在清末以後才演變為中西醫衝突的焦點問題，倒是值得深思的一個現象。它促使我們不得不考慮中國社會生存和發展的內在需要在多大程度上會受到外來因素的強力制約。比如中國鄉村防疫體系要在民國建立以後很長時間才出現，其真正趨於健全的時間就更晚了。而這個體系從出現到健全的程度實際取決於中國作為現代民族國家對社會控制的能力。中國作為現代國家對基層的控制能力在上個世紀有一個明顯變化的過程，二十世紀三十年代到五十個年代由於戰爭和社會分裂的緣故，國家對地方的控制處於調整磨合階段，而到五十年代以後，中國國家所採取的“全能主義”領導方式使其有能量重新整合地方資源，在這種條件下，“防疫”行為藉助於某些政治意識形態的合法性包裝如“愛國衞生運動”才得以成功組織起來，儘管這種政治合法性仍需藉助鄉間的親情網絡才能真正貫徹下去。
現代防疫行為與鄉間親情網絡結合的產物：
赤腳醫生
關於防疫行為在多大程度上藉助了現代衞生行政的形式，又在多大程度上與基層的社會關係網絡有關，確是個有待深入探討的問題。我的觀點是，現代醫療行政體系一旦與國家制度的有效運作相結合，固然可以在防疫行動中發揮主導作用，然而這種行政控制的形式在基層尤其是鄉村地區實施時如果不能與傳統意義上的民間關係網絡建立起合理的聯繫，那麼這種衞生行政的有效實施必然是有限的。據民國初年的統計，當時全國中醫的人數大約有八十多萬人，大多分佈於農村，而西醫大約只有一千多人左右，幾乎都集中在城市，可民初每當防疫時期來臨，中醫卻總被排斥在外。建國初期，每遇防疫的特殊時期，部分傳統中醫就被一些由西醫主持的巡迴醫療隊所吸收，發揮其以中藥配合防疫的角色優勢，同時接受簡單的西醫注射技術，這樣就使它被部分整合進了現代國家防疫系統，這顯然與民國初年對中醫的徹底排斥策略大有區別。但國家在基層所實施的真正有效的防疫行為仍是依靠逐漸完善的三級保健系統（公社、大隊和生產隊）中的最底層人員“赤腳醫生”加以完成的。而“赤腳醫生”制度的實行恰恰就是現代衞生行政與民間親情關係網絡相結合的最好例證。
現代醫療行政體系一旦與國家制度的有效運作相結合，固然可以在防疫行動中發揮主導作用，然而這種行政控制的形式在基層尤其是鄉村地區實施時如果不能與傳統意義上的民間關係網絡建立起合理的聯繫，那麼這種衞生行政的有效實施必然是有限的。
“赤腳醫生”體系固然是現代國家推行衞生行政制度中的一個環節，很明顯帶有衞生行政自上而下的強制色彩，甚至其組織形式都是當時政府發起的大規模政治運動“文革”的組成部分，可“赤腳醫生”確實接續了鄉土中國植根於民間親情網絡以整合醫療資源的傳統。
“赤腳醫生”制度與近代由西方引進的標準衞生行政訓練機制的區別在於，其培訓的基本人員完全從最底層的村莊選拔，雖然在表面上依據的是相當刻板的政治表現和貧下中農出身的硬性標準，但是選拔程序還是使其身份角色與鄉土親情關係網絡重新建立起了相當密切的聯繫。儘管“赤腳醫生”的名稱源起於“文革”時期，可我認為，在其政治角色遮蔽之下所建立起的這種聯繫，使得中國在鄉村推行現代衞生行政時有了一種可靠的依託和支架。“赤腳醫生”不但完全是從本村本鄉中選拔出來，而且其訓練內容更是中西醫兼有，即形成所謂不中不西，亦中亦西的模糊身份。“赤腳醫生”由於在鄉以上的城市中培訓後再返回本村本鄉，這樣就比較容易形成鄉情關係網絡與公共醫療體制之間的互動，如此一來，既把宋以後已被“道德化”的基層社會所形成的教化傳統以一種特定方式承繼了下來，同時又吸收了近代在城市中已反覆實踐過的西醫衞生行政制度的優勢。
早在20世紀30年代，北京協和醫學院畢業生陳志潛在定縣鄉村實驗中率先推動建立過基層三級保健系統。即縣級以上醫院、鄉鎮級醫療站點與基層保健員相配合的格局，其保健網底就是農村本土培訓的保健員。所以西方學者稱他為“醫生中的布爾什維克”，只是由於當時力量有限，三級醫療系統很難在更大範圍內推行。數十年後，“赤腳醫生”制度基本上沿襲了此一思路，只不過是更多憑藉了國家動員起來的政治力量加以強制推廣而已。有趣的是，新中國在上世紀五六十年代基本上把傳統自治組織如宗族和各種慈善機構從基層連根拔起，至少從形式上完全摧毀了宋代以來所建立起來的農村道德化基礎。可是在推行“赤腳醫生”制度的過程中，卻又潛在地復原着歷史上的“道德化”狀態，儘管這種道德化狀態在外表上是由政治觀念所包裝的，但在政治標籤遮蔽之下，實際盪漾着鄉土情結延綿而成的道德制約關係。
尤其重要的是，“赤腳醫生”在基層民間防疫過程中扮演着十分關鍵的角色。西方衞生行政制度傳入中國後，主要是作為城市建設的附屬配套工程加以推廣的，因為它需要大量的專門人才，其職業化的程度需耗費時日訓練才能達到要求，曠日持久的教育週期和嚴格的器械檢驗標準使之不可能成為農村醫療的主導模式。事實證明，醫療行政人才在民國初年和解放後的相當長一段時間只是不定期地以醫療救護隊的形式巡訪農村，根本無法在廣大農村形成相對制度的診治和防疫網絡。尤其是在農村發生大疫時，醫療隊的巡迴救治活動頗有遠水救不了近火之憂。直到“赤腳醫生”制度建立後，上層醫療行政的指令如種痘、打防疫針和發放避疫藥品等才得以真正實施，而且令行禁止，快速異常。這種制度運轉的有效性顯然不是由西醫行政的性質所決定的，而是“赤腳醫生”根植於鄉土情感網絡形成的道德責任感所致。
政府需與基層社會組織
重新建立起合理的互動關係
1985年人民公社解體，“赤腳醫生”在更名為“鄉村醫生”後被納入市場經濟軌道。其結果是失去了政治與鄉情雙重動力制約的基層醫療體制，被置於市場利益驅動的複雜格局之中。這種變化很快影響到鄉村民眾身患疾病後的診療狀況，原來屬於“赤腳醫生”職責範圍內的防疫監督之責遭到嚴重削弱，在面臨疫病的威脅時，一些地區已無法組織起有效的防疫動員網絡。“赤腳醫生”體制的瓦解使基層社會醫療系統面臨相當尷尬的轉型困境，同時也為思考當代中國政府如何與基層社會組織重新建立起合理的互動關係提供了契機。
以上敍述可以證明，近代以來的各種防疫行為並不是單靠純粹醫學的眼光所能解釋，它的表現形態常常與空間政治的安排方式有關。清末醫療機構呈現出逐步從慈善系統中獨立分化出來的趨勢，其功能運作也逐漸讓位於基層社會組織。所以容易在一般人眼中造成社會自主空間逐步擴大的印象。但這樣的印象解釋不了何以在現代國家全能主義領導方式下，大規模的防疫行為得以相對有效地貫徹到了基層社會。我的看法是，應該在具體的歷史與現實情境下靈活看待國家與社會之間所構成的張力關係。在近代中國實現全面轉型的情況下，全能主義的領導策略顯然在防疫的社會動員能力上起着主體協調與支配的作用，但我們無法否認，這種社會動員如果不和基層文化傳統中的若干因素相銜接並吸取其養分，就無法發揮正常的運轉功能，即使在相當不正常的社會環境如“文革”期間也是如此。
（本文首發於《文匯報》2003年8月31日，系作者在中國人民大學演講的節選）
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