4月22日，國務院辦公廳發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》）。
《意見》指出，規範個人賬户使用範圍。個人賬户主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
家庭成員互相共濟使用個人賬户
在昨天的例行政策吹風會上，國家醫保局副局長陳金甫介紹，《意見》出台後，改革的主要政策安排包括改革職工醫保個人賬户。
這其中有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬户，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬户，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬户由統籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養老金平均水平的2%。
二是適當拓寬使用範圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬户。用於支付政策範圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，也就是説可以用個人賬户支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材。
三是健全完善個人賬户使用管理辦法。包括個人賬户不得用於健身、公共衞生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權益。
此外，政策上還安排了一些特殊措施，比如説門診統籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務，納入保障範圍，進一步完善門診保障的付費方式。
可為退休人員減輕近千億元門診費用
關於《意見》在提升老年人保障水平方面的內容，國家醫保局待遇保障司負責人樊衞東介紹説，改革落地之後，門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。
樊衞東介紹，第一，提升門診保障，健全保障機制的時候，提出普通門診統籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。改革落地之後，門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。
第二，老年人特殊需求特殊對待。老年人的慢性病、特殊疾病的發生率、發病率比較高，這部分人羣的疾病風險要比年輕人高很多。在門診保障機制健全的過程中，在普通門診保障健全之前，已經專門針對這些需求建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療週期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發生的費用，用統籌基金支付。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來説是重大利好。改革過程中，這部分人羣受益程度會更大，受益面更廣。
第三，提出新機制——個人賬户使用範圍的拓展，可以家庭共濟。此外，建立門診共濟保障機制，通過促進和提升基層醫療衞生機構的診療服務能力，完善基層家庭醫生簽約服務機制，加強健康管理，規範慢病管理這些外部的制度機制健全，進一步提升老年人在基層醫療保障服務的便捷性。
新機制導致個人醫保賬户金額減少？
針對“有民眾認為改革後的個人賬户金額減少了，影響了待遇”的問題，陳金甫在昨天的例行政策吹風會上表示，普遍個人賬户的新計入減少，意味着門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少的部分並不意味着個體的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子裏，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上能實現基金平衡轉移，使保障效能顯著放大。制度效應既用於實實在在的醫療服務購買，又有利於人羣基金的共濟，更有利於制度的可持續性發展。
“共濟保障不是個人收入。”陳金甫指出，如果把錢都放到每個人的口袋裏，是明明白白了，但卻發揮不出共濟保障的作用。年輕的時候沒病，到老年要用的時候，僅僅靠個人積累是有限的，而社會積累就可以更大範圍地解決大家的治療需求。保險共濟機制就是用大數法則化解社會羣體的風險。
陳金甫説，如果改革到位，調整個人賬户計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬户，基本上每個人新的計入都會減少。但個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。如果説變，就是賬户資金用“活”了，使用範圍更寬了。因此，個人賬户新計入的減少並不意味着整體保障功能降低。而是在轉換門診保障機制以後，可以達到共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。
“從基金效能看，醫保部門用這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫療機構、藥企博弈，通過對保險基金的有效管理，將制度效應、服務績效以及管理績效同步提升在共濟保障裏面。”陳金甫説。
本組文/本報記者 熊穎琪 統籌/徐鋒
供圖/視覺中國
解釋
職工醫保家庭共濟怎麼用
在昨天的例行政策吹風會上，有媒體就家庭共濟及其使用條件提問。對此，國家醫保局待遇保障司負責人樊衞東介紹，實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。
大共濟是建立門診共濟保障機制，在全體參保人羣範圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭小共濟。
具體措施上，就是原來由職工個人賬户使用的範圍，現在範圍拓展了，初步講是三個方面：第一方面，原來只能個人用，現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，現在可以由個人賬户來支付。第二方面，在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬户支付。第三方面，可以用於本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。
樊衞東提到，需要特別説明的是，職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬户。這次説的家庭共濟是對個人賬户而言實行的家庭共濟，不是指統籌共濟的大池子。