撰文 | 周葉斌（美國阿拉巴馬大學伯明翰分校博士）
2022年7月6日下午，北京市衞健委發言人宣佈北京於7月11日起實施“不打疫苗禁止進入部分公開聚集場所”等防疫規定，引發巨大爭議。在一片強烈的反對聲中，這條規定很快被收回，仍維持原來出入公共場所需72小時核酸陰性證明的規定。
這類“通行證”制度引發爭議也是可以預計的。歐美都曾嘗試或執行過，褒貶不一，在國內探討是否需要疫苗通行證之際，也可以參考國外的經驗教訓。他山之石，可以攻玉，國外推行新冠疫苗通行證以及強制接種的經驗有助於我們思考疫苗通行證制度對我國當下的疫情防控是否有意義。
關於疫苗通行證的爭論很多，本文着重探討這一政策在科學上是否合理，即，疫苗通行證的目的是否符合科學精神。這並不是一個簡單的問題，需要考慮到疫情本身的變化和措施的具體細節，一些很小的差異可能就會讓這些措施從相對合理變成過度干涉，從有科學意義變成無理取鬧。
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歐盟疫苗通行證制度的目的
歐盟早在2021年7月就曾上線“主要是基於疫苗接種的通行證”[1]。為什麼説主要是基於疫苗接種？因為這實際上就是一個方便在歐盟內部出行的通行證，接種疫苗只是獲得通行證最方便也最普遍的方法，但不是隻有接種疫苗才能獲得通行證。一段時間內有自然感染的記錄，或者短時間內有新冠檢測陰性的結果也能獲得通行證。
歐盟推出通行證的目的是雙重的，首先是推進社會更快恢復正常運轉。在新冠疫情中限制出行是很多國家都採取過的一種防疫手段，但這類限制性手段對經濟的打擊也極為嚴重。讓人們能安全出行，恢復受疫情嚴重打擊的經濟，是歐盟出台通行證政策極為關鍵的出發點。
歐盟籌劃通行證的時期，正是新冠疫苗獲得緊急使用授權後不久。在歐美國家廣泛使用的疫苗主要是mRNA疫苗與腺病毒疫苗，其中mRNA疫苗在臨牀試驗中展示了非常好的有效性，接種者感染新冠（當時為原始病毒株）患病的風險降低了90%還要多。即使後來出現了傳播速度超過原始病毒株的阿爾法突變株，可阿爾法突變株並沒有明顯的免疫逃逸，所以疫苗仍然能很好地防感染。可以説，當時接種過疫苗後，一個人感染新冠病毒的風險就變得很低了。
自然感染也是類似，由於此時出現的突變株沒有免疫逃逸，過往感染帶來的自然免疫也能較好地防護二次感染。因此接種疫苗、有過往感染史就和短時間內的檢測陰性一樣，足以保證一個人不是感染者，進出任何場所都不會帶來病毒傳播的風險。也就是説，這樣的通行證目的就是讓大家平安出行。
不僅是平安出行，通行證還能起到鼓勵出行的作用。2021年，很多國家都對國際旅客入境有嚴格的防疫要求，歐洲也不例外，這就導致歐盟內部的人員流動也很困難——比如有人要從法國到德國，沒有疫情的時候是非常容易的，因為歐盟內部有人員流動的自由；疫情暴發後，此人就要接受德國的防疫要求，入境本身變困難，入境後可能還要做隔離等。而歐盟推出通行證政策之後，只要持有通行證，歐盟各國不再要求旅客接受隔離等防疫措施，等於是鼓勵民眾獲取通行證，從而不受疫情限制，享受出行自由。
當然這類通行證鼓勵疫苗接種的目的也非常明顯。雖然接種疫苗不是獲得通行證的唯一辦法，但相對其它兩項，疫苗接種是更容易獲得的，也更方便。自然感染史需要有明確的醫療記錄，本身沒感染過的人也指望不上。檢測陰性理論上像是避開疫苗接種的途徑，實際上卻極為麻煩。因為和國內的48小時、72小時核酸陰性證明一樣，疫苗通行證只承認很短時間內的檢測陰性——這在科學上也有道理，因為誰也不能保證檢測陰性後不發生感染，這類檢測的有效性必然不能給很久。對於需要出行的人來説，依賴陰性檢測意味着要掐着時間反覆做檢測，會非常不方便。
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從降低出行障礙到倒逼接種率
介紹歐盟的例子是因為，作為較早推出的一種通行證，其創始思維與機制很有代表性。隨着時間的推移，當我們對疫情的認知產生變化時，歐盟的疫苗通行證目的也有了改變，這些都是值得我們思考借鑑的。
如果説最初的通行證有鼓勵出行與鼓勵接種的雙重目的，到2021年秋冬之際，疫苗通行證與鼓勵接種甚至強制接種的關聯則越來越緊密。也許正是出於這個原因，大家聽説北京將施行疫苗通行證制度時，第一反應就是想到強制接種。
為什麼會出現這樣的變化？2021年夏末秋初，歐美都遇到了德爾塔突變株帶來的疫情反撲。而相比之前的阿爾法變異株，德爾塔的傳播速度更快。同時隨着時間的推移，疫苗防感染的有效性出現了下降。德爾塔疫情在歐美有一個非常顯著的特徵，那就是最開始的感染集中在沒接種疫苗的人，之後又從這一人羣傳播到接種過疫苗的人，形成突破性感染。此外，德爾塔的重症風險高於阿爾法，雖然疫苗的重症防護能力仍維持得很好，歐美的醫院裏卻出現了大量未接種過疫苗的德爾塔重症患者。
也就是説，在當時的德爾塔疫情中，未接種疫苗的人在歐美導致了大量傳播，然後這些人自身的重症風險高又給醫療系統帶來了極大的壓力。也是在這一時期，歐美出現了“pandemic of unvaccinated”（未接種疫苗者的大流行）一説[2]。要知道，此時疫苗在歐美已是供大於求，任何一個想接種疫苗的人都能接種，當時未接種的人大多是出於疫苗猶豫。而在反疫苗組織的推波助瀾下，不少國家都有相當比例的疫苗猶豫人羣。
在這一時期，如何克服疫苗猶豫，提高人羣中的疫苗接種率來控制疫情，成了歐美防疫的關鍵挑戰，其重要性到現在也沒有變。不過有一個細節需要注意，在德爾塔株流行時期，通過疫苗接種阻斷傳播仍然是目標之一，這也是當時推行加強針的原因之一——接種mRNA疫苗加強針的人羣感染德爾塔的風險大幅下降，這對切斷病毒傳播有一定作用。而奧密克戎變異株出現後，提高疫苗接種率的目的是完善重症保護，徹底阻斷新冠傳播，或者説消滅新冠已不再可能通過疫苗接種來實現。
在德爾塔流行的背景下，施行疫苗通行證的目的也更加側重提高接種率，政策逐漸變化，最後通行證變成了非疫苗接種就極難獲得的情況，與強制接種有了更深度的關聯。因為，自然感染有了“失效時間”，一段時間以前的自然感染不能再用於獲得歐盟的通行證，陰性檢測有效時間也進一步壓縮，一些國家開始取消未接種疫苗的人獲得免費檢測的機會。
除了歐盟，很多後推行類似通行證制度的國家的政策目的也更加明確接近強制接種。
一個例子是美國紐約市在2021年8月提出在當地施行疫苗通行證制度，要求堂食、使用健身房、進入娛樂場所都需要接種至少一劑疫苗，該要求在當年9月中旬起執行。其目的非常明確，就是針對疫苗猶豫現象，希望迫使更多人接種疫苗。該政策在執行過程中還出現過官方與紐約NBA布魯克林籃網球星歐文（Kyrie Irving）的高調“對峙”。歐文是非常著名的疫苗懷疑者，明確表示不會接種新冠疫苗。而紐約市的規定意味着歐文不能進入球隊在紐約的訓練場所，也沒法參加主場比賽。由於歐文堅持不願接種疫苗，球隊最終選擇讓歐文暫停參賽。
對比紐約市的疫苗通行證與歐盟最初的通行證制度，不難發現，前者的重心完全不在於方便或鼓勵人們出行，而是期望增加未接種者的出門難度，倒逼這些人接種疫苗。這也反映了不同時期政策目的上的差異。
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新冠疫苗通行證的逐漸消失
疫苗通行證與強制疫苗接種結合的最高峯出現在歐美奧密克戎疫情暴發時期。經典的例子是法國禁止未接種疫苗的人進入大部分公共場所，總統馬克龍甚至在2022年1月公開表示“要讓未接種疫苗的人生活痛苦”[3]。
這類表態反映出不少歐美國家在疫情反覆中對堅持不接種疫苗的人耐心耗盡。也正因如此，隨着疫情的反覆，更嚴格、與強制接種綁定更深的疫苗通行證政策不斷被推出。但隨着奧密克戎株疫情的消退，疫苗通行證卻突然失去了支持，各國相繼放寬甚至撤銷了這一制度。
這樣的轉變無疑與疫情的變化有關。對於免疫逃逸極強的奧密克戎，接種疫苗對防感染的作用已經比較弱，更多是防重症。疫苗通行證以及面向公眾的強制接種，對控制感染病例數來説意義已經不大。
另一方面，疫苗通行證本身的漏洞與爭議不斷被放大。以前文提到的紐約市疫苗通行證為例，歐文不接種疫苗不能參加在紐約的NBA比賽，這不僅是因為他沒接種疫苗，還是因為他是紐約當地球隊球員。參賽球員的疫苗接種要求只針對紐約當地球隊球員，到紐約參賽的NBA客隊球員不受疫苗通行證限制——如果歐文是作為客隊球員到紐約參賽，他一針疫苗不打照樣能堂堂正正走進紐約市的籃球館。此類從法律角度可能必要，但從科學與防疫角度近乎無厘頭的豁免條款，讓疫苗通行證政策的制定者被反對者攻擊時很難以科學性來捍衞自己。
隨着年初奧密克戎疫情的消退，歐美國家採納了新冠疫情不可能完全消失的觀點，打算以鼓勵疫苗接種，輔以抗病毒藥使用的方式將新冠重症風險控制住，不再追求控制感染病例數。民眾期望恢復正常生活的呼聲又很高，此時疫苗通行證反而成了“生活沒恢復正常”的標誌。此外，在疫苗通行證制度執行一段時間後，為獲取通行證而接種疫苗的人早已完成接種，仍不願接種的大概率不會因為通行證繼續存在而改變主意。可以説，疫苗通行證能做的已經做完了。在這些因素的綜合影響下，從2022年3月起，歐美逐漸放寬新冠防疫措施，疫苗通行證也連帶成了被放寬或撤除的項目。
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對中國的啓示
從前述國外的這段經歷來看，中國若要推出類似的通行證政策，還需要從法律、科學等多方面綜合考量。
法律上自然需要能做到符合國內的法律規範。而在科學上，我們也要儘量讓疫苗通行證措施貼近現今人們對病毒的科學認知，符合疫情的實際。如今全世界面對的新冠疫情都是由奧密克戎變異株主導的，中國也不例外。雖然具體的奧密克戎亞株有更迭，但這些亞株都有共性：傳播速度快，免疫逃逸強。這就令疫苗接種本身並不足以阻斷感染，但疫苗對重症的防護仍然有效，也極為關鍵。
相對應的，提高疫苗接種率的主要目的應是保障人們儘量免於新冠重症。重點可能也要聚焦在老年人等新冠感染的高危人羣，而不再簡單考慮全民接種率。對於疫苗通行證制度，我們也需要考慮它是否能有效提高老年人等高危人羣的疫苗接種率。
就在北京最初提出疫苗通行證措施之際，《自然》雜誌發表了一篇新冠疫苗強制接種效果研究的綜合報道[4]。從一些研究看，包括疫苗通行證在內的強制接種措施確實在一些國家提升了疫苗接種率。但效果並不一致，有的國家如法國、意大利在推出較嚴格的疫苗通行證措施後接種率大幅提升，另一些如德國則增幅較低。這些可能與具體措施的力度、推出時的疫苗接種率等都有關係。從一些研究看來，似乎疫苗接種率相對低一些的國家更容易從強制接種中獲得較好的接種率提升，此外提升也往往集中於年輕人羣。對於整體接種率不低，主要問題是老年人接種率不高的中國，如果要採取疫苗通行證制度，如何制定一個契合國情，能解決實際問題的政策，是需要仔細推敲的。
《自然》的報道也明確提到，推廣疫苗最有效的做法還是加大公眾教育與溝通。疫苗接種與公眾對政府的信任度密切相關，疫苗通行證制度如果執行不當，很容易成為公眾因各種原因對政府不滿的宣泄口，反而會降低對政府的信任，進而波及其它公共衞生措施的執行，包括其它疫苗推廣。
另外，任何一種疫苗通行證都少不了誰能被豁免的問題。誰可以不打疫苗就能自由通行？從國外的經驗教訓來看，豁免人羣方面的爭議對疫苗通行證的實際有效程度、民眾長期支持意願也影響巨大。北京提出的豁免人羣是“不宜接種新冠疫苗”的人，這是個比較模糊的概念，或許需要合理且明確的認定才能讓疫苗通行證制度更具可行性。
還有就是疫苗通行證與新冠檢測的關係問題。考慮到現在疫苗對防感染的效率更低，出於對感染的控制，嚴格的檢測標準會是更有效的防感染以及控制感染數量的方法。如果防疫是以防重症為目標，側重疫苗接種的疫苗通行證措施或許有意義。可如果為了防感染，已經廣泛使用的核酸檢測結果作為出入公共場所的憑證會更為關鍵。北京如果要執行疫苗通行證制度，還需要釐清它與核酸檢測的關係，相當於重新思考一下防疫的方向。
最後，我們不能低估疫苗通行證制度設計和實施的複雜性。從國外的經驗來看，制定一個合理完善的疫苗通行證方案並不容易。例如，歐盟制定疫苗通行證政策時還考慮了承認哪些疫苗的問題。那些接種了歐盟內部未上市的疫苗的人怎麼辦？北京也是國際化大都市，會有部分居民在國外接種了新冠疫苗。這些人的疫苗接種記錄是否被承認？甚至對於國內接種的疫苗，是要求全程接種，還是隻接種一針？如果符合接種加強針的標準，是否必須也接種過加強針才能拿到通行證？這些具體細節如處置不當，很容易給居民造成不便。
疫苗通行證的主要目的不能是讓居民不方便，而是讓居民更安全地、更迅速地恢復正常生活。如果今後北京或國內任何一個城市打算實行疫苗通行證制度，除了確保合法性外，也需要考慮當地的居民是否做好了準備。
參考資料
[1] https://www.euronews.com/travel/2021/07/01/digital-covid-certificate-eu-wide-travel-pass-officially-comes-into-force
[2] https://www.fiercehealthcare.com/hospitals/cdc-director-covid-19-morphing-into-pandemic-unvaccinated-as-cases-spike-by-70
[3] https://www.cnbc.com/2022/01/05/macron-french-president-wants-to-annoy-the-unvaccinated-.html
[4] https://www.nature.com/articles/d41586-022-01827-4
出品：科普中國-星空計劃