（人民日報健康客户端記者 徐詩瑜）7月15日，國家醫保局網站發佈《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》解讀，其中提到今年將以醫學影像檢查、臨牀檢驗、康復三個領域作為檢查重點。
“選擇這些檢查對象，可以通過抓重點，以‘關鍵少數’的‘頭雁效應’，引領帶動這些領域的工作提質增效。”南京醫科大學江蘇省健康研究院副院長錢東福在接受人民日報健康客户端記者採訪時表示。
聚焦醫學影像檢查、臨牀檢驗、康復領域
據2022年4月國家衞健委發佈會數據，近年來，放射診療設備尤其是CT機和醫用電子加速器每年以7%-12%的速度在增長，每年接受放射診療的患者、受檢者約12億人次。放射診療技術極大提高了醫學診療水平，加速了“早診斷、早治療”目標的實現。但據國家醫保局2022年度醫保基金飛行檢查情況公告，抽檢發現的問題包括重複收費、超標準收費、分解項目收費及違反診療規範過度診療、過度檢查等。
錢東福教授介紹，聚焦醫學影像檢查、臨牀檢驗、康復領域，一方面通過飛行檢查的震懾性，明確這些領域中的主體責任，加強機構內部的日常管理，對於合理檢查檢驗等醫療行為的規範，具有一定的促進作用。另一方面，針對檢查中發現的典型問題，及時給出相應的解決方案，有助於保證醫保基金安全，改善醫療資源利用效果。
選擇業務體量大、收費項目多的醫療機構
該方案還提及，在檢查對象選取上分兩步走，先從各省範圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。
“選擇大型的三甲醫院來進行檢查，對其他級別的醫療機構是一種震懾。”北京大學醫學人文學院醫學倫理與法律系教授王嶽告訴人民日報健康客户端記者，長期以來，騙保行為在醫療行業內成為一種比較普遍的潛規則，這和醫院經營壓力及補償機制單一有關。為了終止這種潛規則，一方面醫保部門已經設立有獎舉報熱線，形成醫患雙方的利益博弈，避免主動騙保。另一方面醫療機構逐步規範自己的醫療行為的同時，應該拓展醫療慈善捐贈、商業保險等新補償機制。
此次檢查對象選擇醫保基金用量較大的地級市、支付排名靠前的醫療機構，在錢東福教授看來，首先是因為大型醫療機構往往佔據區域優質的醫療資源，其業務體量大、收費項目多，相應的醫學影像檢查、臨牀檢驗、康復等領域的服務量也會較大，進行相應檢查的影響力也會較大。二是頭部、靠前的三甲醫院涉及金額多，即使只有很小比例的違規行為，可能也有較大的違規基金總額。
“此次被檢單位的選擇反映了加大醫保基金監管執法力度的特點，更好地發揮飛行檢查在震懾違法行為、規範醫保服務等方面的重要作用，維護醫保基金安全，不斷推進醫療保障事業高質量發展。”錢東福教授説。