頸動脈粥樣硬化是腦卒中的常見原因。常用血運重建方法包括頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy, CEA)和頸動脈支架術(carotid artery stenting, CAS)，即經皮CAS和經頸動脈血運重建(transcarotid artery revascularization, TCAR)。下面總結歸納一下此種手術在麻醉方面需注意的方面，對於提高麻醉管理水平有些許的幫助。
術中管理的一般注意事項
麻醉目標 — 無論採用哪種血運重建方法(CEA、經皮CAS、TCAR)和麻醉方法(全身麻醉、局部/區域麻醉)，麻醉目標都是：
●確保患者在手術結束時能夠迅速甦醒並充分配合神經系統檢查，以及早發現腦卒中，採用局部/區域麻醉時，患者需能配合術中檢查。
●避免血壓和/或心率在整個手術過程中和術後即刻出現大幅波動。
血流動力學監測 — 由於基線頸動脈壓力感受器的功能發生改變和術中操作這些壓力感受器，患者的血壓和/或心率可能會在CEA、經皮CAS或TCAR的圍術期極不穩定。因此，與其他血管外科手術相似，需通過直接動脈血壓監測來快速發現並治療低血壓或高血壓。動脈內導管還可以指導血管活性藥物治療(即血管加壓藥和血管擴張藥)，並在必要時用於血氣分析。我們在麻醉誘導前進行動脈置管。進行右側CEA時，通常選擇左側橈動脈置管，因為手術可能會干擾右側橈動脈脈搏。
血流動力學管理
藥物的準備和使用 — 有必要在整個圍術期控制患者的血壓。藥物治療包括準備好擬交感神經藥、血管擴張藥和短效β受體阻滯劑，以快速治療低血壓、高血壓、快速性心律失常或緩慢性心律失常。需準備好推注以下藥物：
●血管加壓藥和正性肌力藥–去氧腎上腺素、麻黃鹼、血管加壓素
●降壓藥和/或治療心動過速的藥物–尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾
●治療或預防心動過緩的藥物–阿托品、格隆溴銨
還需準備去氧腎上腺素和硝酸甘油的輸注溶液，以便隨時取用。
雖然補液可能有助於恢復正常的血容量和血壓，但頸動脈手術通常不會引起過多失血、體液丟失或液體外滲。因此，CEA或CAS期間很少需要使用大量液體進行容量復甦。
CEA期間的血流動力學管理 — 無論採用何種頸動脈血運重建技術，全身麻醉的誘導期和甦醒期都有可能出現血流動力學不穩定。在CEA期間，患者最容易出現血流動力學不穩定和/或心肌或腦缺血的時期包括：
●對頸動脈竇和頸動脈進行手術操作–在切開頸動脈和對頸動脈竇進行手術操作時，交感神經刺激可能導致心動過速和高血壓，或可能增加副交感神經傳出而導致心動過緩和低血壓。可以將局麻藥注入頸動脈體或頸動脈竇周圍的外膜周圍，以儘量減輕頸動脈操作引起的反射性心動過緩和血流動力學不穩定。但暫無充分數據支持常規使用這種方法。
●橫斷鉗閉及鬆開頸動脈–為了在橫斷鉗閉頸動脈時優化側支腦灌注，通常會通過連續輸注去氧腎上腺素來控制患者的收縮壓，使其維持在基線至基線水平的120%(。有些中心會為此監測並維持較高的平均動脈壓，而不是處理收縮壓。鬆開頸動脈後，血壓可回到基線水平。然而，鬆開鉗閉後的再灌注期可能併發低血壓，需予以治療以維持基線血壓。
CEA的麻醉管理
●麻醉誘導–與其他心血管疾病患者相似，為削弱喉鏡和插管引起的交感神經反應，麻醉誘導時通常聯用短效催眠藥(如依託咪酯或逐步調整的小劑量丙泊酚)與小劑量阿片類藥物(如芬太尼或瑞芬太尼)和/或利多卡因50-100mg。麻醉誘導時常用神經肌肉阻斷劑輔助插管。手術過程中不一定要維持肌肉阻斷，選用全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)技術時尤其如此，其中的瑞芬太尼足以使患者運動不能。
需注意，麻醉誘導藥物可通過以下途徑引起低血壓：消除交感神經張力、直接降低體循環血管阻力、直接抑制心肌、減少靜脈迴流或誘發心動過緩。隨後的氣管插管可能引起交感神經刺激，導致心動過速和高血壓。這些血流動力學異常可通過血管活性藥物及加深或減少麻醉深度來控制。
●麻醉維持–揮發性麻醉和/或TIVA均可用於麻醉維持
•揮發性麻醉–若使用揮發性麻醉藥進行頸動脈血運重建，建議選擇地氟烷或七氟烷，因為手術過程較短時，這些溶解度低於異氟烷的藥物有助於患者快速甦醒。如果採用神經監測，通常以≤0.5-1個最低肺泡有效濃度(MAC)的劑量給予揮發性麻醉藥，以避免可能會干擾腦缺血檢測的信號抑制，應維持這種低濃度麻醉，無需重大調整。
•TIVA–頸動脈血運重建期間，也可使用TIVA(如丙泊酚聯合瑞芬太尼)來維持全身麻醉。如果採用神經監測，監測團隊可能會要求在TIVA期間對揮發性吸入麻醉藥的濃度或劑量設限。
●甦醒–應避免拔管時刺激氣管引起的咳嗽。聯用丙泊酚和瑞芬太尼進行TIVA的一大優點在於，其通常能使患者平穩甦醒，幾乎不出現咳嗽。也可在麻醉氣體清除時給予小劑量瑞芬太尼，或在患者即將甦醒時經靜脈給予利多卡因來減輕咳嗽。此外，刺激氣管引起的交感神經刺激可能會導致嚴重高血壓，可通過降壓藥和/或心動過速藥物(如尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾來治療。
氣道管理 — 全身麻醉下接受CEA的患者通常要氣管插管，因為術中的氣道管理受限。但我們通常對全身麻醉下接受CAS的患者使用喉罩。
●氣管內導管(endotracheal tube, ETT)可以開放氣道，並在整個手術過程中實現可靠的控制機械通氣。然而，放置ETT以及在術中對插管患者進行頭部操作可能會誘發交感神經刺激，引起心動過速和高血壓，高危患者還可能出現心肌缺血[7]。此外，在麻醉甦醒和氣管拔管過程中，咳嗽和高血壓可能會導致CEA術後縫線斷裂、頸動脈血腫和危及生命的氣道受壓，或經皮CAS後的股動脈血腫[45]。麻醉甦醒期的血流動力學不穩定可通過以下方式減輕：深度麻醉下拔管，繼以甦醒期間進行温和的面罩通氣，並持續至患者完全恢復意識和自主通氣。
●喉罩也可用於CEA的氣道管理。喉罩位於聲門上，可最大限度減輕氣道刺激，因此與氣管插管相比，該法在麻醉誘導和甦醒期間引起血流動力學不穩定的可能性更小。但與使用ETT相比，CEA期間喉罩移位的可能性更大。
CEA期間腦缺血的預防
管理血壓–頸動脈橫斷鉗閉會減少頸動脈血流，有可能導致同側腦缺血。在此期間，我們通常會連續輸注去氧腎上腺素，以將收縮壓維持在基線水平至基線的120%，從而優化側支腦灌注。即使放置了轉流管，該操作也不能省略。發現腦缺血時，可進一步升高血壓。有些中心會監測並維持平均動脈壓高於基線水平，而不是處理收縮壓。
鬆開頸動脈後，血壓可回到基線水平。但鬆開鉗閉後的再灌注期可能併發低血壓，需予以治療以維持基線血壓。
●頸動脈轉流–CEA期間發現腦缺血的外科處理包括放置頸動脈轉流管，或評估使用中的頸動脈轉流管是否完好。
CEA期間的抗凝 — 推薦在CEA期間抗凝，即在鉗閉頸動脈之前靜脈推注肝素。肝素的給藥策略通常取決於活化凝血時間(activated clotting time, ACT)，目標ACT為200-250秒。但很少有資料説明CEA或其他大型血管手術的具體ACT目標，並且頸動脈鉗閉的時間一般較短，所以一般不要求麻醉科醫師監測ACT。完成CEA操作後，外科醫生根據出血風險決定是否使用魚精蛋白逆轉肝素。若需逆轉，麻醉科醫師必須緩慢給藥並監測有無不良反應，如組胺誘發血管擴張引起的低血壓或更嚴重的全身性過敏反應。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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