關於霧化藥物，這些你必須知道.....
叫號到來的是個約3歲的女孩，高高興興地走了進來，已經在門診靜滴了四天時間，診斷是：急性喉炎、支氣管肺炎。用藥方式是阿奇黴素、地塞米松靜滴，同時給予一天兩次的霧化，霧化藥物是典型的三聯：吸入型布地奈德混懸液、沙丁胺醇吸入型混懸液、異丙託溴銨混懸液。
孩子媽媽的主訴是：咳嗽次數減少了，但孩子的聲音嘶啞絲毫沒有改變，往常喉炎靜滴3天孩子的聲音基本就恢復了，這會都吊水四天了，聲音還是啞啞的，沒見好轉。
是啊，一般性喉炎，全身激素靜滴，加上區域性的霧化用藥，孩子2-3天基本恢復了。於是讓孩子喊媽媽，聲音雖不是空空的破竹音或犬吠樣，但確實是啞啞的，怎麼回事呢？
導致聲音嘶啞的原因有哪些？
能夠導致聲音嘶啞的原因很多，大致有以下幾種情況：
（1）急性喉炎：最為常見，聲嘶為主要症狀，多由病毒、細菌、支原體等病原體感染所致。（2）咽白喉：聲嘶和乾咳為喉白喉的首發症狀，起病初期，發音粗糙，逐漸加重從聲嘶至完全失音。
圖1 白喉感染的咽後部特徵性厚膜（圖片來源於Medscape）
（3）慢性喉炎：常訴咽喉乾燥不適，晨起頻咳，有黏稠分泌物。聲調低沉、聲質粗糙到沙、嘶啞不等。喉鏡檢查分三種情況：單純型，肥厚型，萎縮型。
（4）喉結核：多繼發於開放性肺結核。早期患者感喉內乾燥不適或微痛，用聲易疲勞或輕度聲嘶。（5）聲帶小結：多見於女高音演員、小學教師、噪聲環境中的工作人員。 （6）聲帶息肉：多發生用聲過度或發聲不當或始於一次強烈的發聲之後，區域性損傷是主要因素。
圖2 同事聲帶息肉手術中
（7）聲帶乳頭狀瘤：多認為與病毒感染或與性激素有關。兒童乳頭狀瘤有多發性傾向，隨著年齡的增長，腫瘤有自限趨勢，瘤體呈菜花樣或雞冠花樣。（8）喉癌：以鱗狀細胞癌多見，聲門型較早就有聲嘶症狀；聲門上及聲門下型，其早期症狀往往不是聲嘶。
（9）癱瘓性：如喉上神經癱瘓，單側喉返神經癱瘓，雙側喉返神經癱瘓、甲杓肌癱瘓，構間肌癱瘓，單側環杓後肌癱瘓等等。
（10）反流性胃食管病。
（11）霧化藥物的使用。
導致患兒聲音嘶啞的原因是什麼呢？
本患兒的聲音嘶啞，透過病史、體檢及耳鼻喉科的檢查等，多數病因基本可以排除，有兩個值得考慮：急性喉炎激素使用時間仍然不夠？霧化藥物所致？
追問病史，孩子媽媽訴說：每次霧化後一陣咳嗽，聲啞加重，再過一段時間又好轉些。
因孩子精神較好，且沒有呼吸困難等表現，建議暫停霧化吸入、地塞米松的靜滴，只給予阿奇黴素的繼續滴注，同時注意觀察。
因患兒媽媽的信任，溝通起來方便多了。又因為後面連續2天上半天門診的緣故，讓其再來就診。經過停用霧化、停用地塞米松靜滴2天，患兒聲音啞啞的情況明顯消失，看來此次患兒的聲啞極可能是霧化所致。
臨床上很常見的兒童霧化藥物除了導致聲音嘶啞還有哪些副作用呢？這些副作用還真得需要我們熟知。
常用兒童霧化藥物的副作用有哪些？
（一）吸入性糖皮質激素（ICS）：如布地奈德等，適用於幾乎所有哮喘患兒，是控制哮喘的基石。應用過程中也應注意其副作用：
（1）區域性不良反應：如咳嗽、發音困難、聲音嘶啞、清咽、口渴、鵝口瘡、口周皮炎，甚至出現舌體肥大等表現。
聲音嘶啞可能與糖皮質激素導致的肌病有關；
咳嗽、清咽可能與藥物的新增劑刺激有關；
鵝口瘡與激素區域性免疫抑制或唾液葡萄糖水平升高有關。
（2）對身高的影響：一般的治療對身高影響較小，安全性較高。
有研究表明：每日吸入中低劑量ICS 3個月~6年，生長速率降低達0.48cm/年[1]；高劑量則表現出更大的生長抑制[2]。
美國的一項研究表明：早期使用對患兒生長速率有一定程度的影響，雖然在繼續治療中患兒生長速率有追趕現象，連續使用4年的患兒，成年後最終身高約下降0.7%[3]。
（3）腎上腺功能不全：此為嚴重可危及生命安全的不良反應。
臨床症狀為疲勞、頭疼、厭食、腹痛、嘔吐、嗜睡等非特異性表現，嚴重情況如全身無力、低血壓、急性低血糖、抽搐甚至昏迷等。即使標準劑量也可以出現腎上腺功能不全，但劑量越大，使用時間越長，則腎上腺功能抑制的風險增高，甚至在停藥1年後出現[4]。
（4）對骨密度的影響：中低劑量的ICS對兒童骨密度一般無影響，但高劑量可以降低骨密度，骨密度的降低常是短暫的，一般可能不會持續到成年[5]，可增加患兒日照時間、保證營養和睡眠、補充維生素D等來提升骨密度。
（5）對血糖的影響：糖皮質激素主要透過促進肝糖原異生和降低胰島素的敏感性而引起血糖升高。所以在糖尿病患兒尤其注意血糖的檢測。
（6）對眼睛的影響：主要是青光眼和白內障。對於高劑量、長期使用、以及有眼部疾病家族史定期眼科檢查，以降低眼部疾病的風險。
（二）短效β2受體激動劑（SABA）：包括沙丁胺醇、特布他林等。
β2受體主要分佈於支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導支氣管平滑肌鬆弛，血管擴張等作用。SABA副作用有：
（1）肌肉震顫：多見於面部及四肢，常表現為舌震顫，手顫抖。如張令暉等報道沙丁胺醇吸入致四肢肌肉震顫和舌震顫1例[6]。
個人認為可能的原因：β受體與GS蛋白結合，啟用腺苷酸環化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）轉化為環磷酸腺苷（CAMP），導致細胞內CAMP水平增高，啟用L型Ca2+通道，促進Ca2+內流，使細胞內Ca2+濃度升高，導致肌肉收縮力增強，磷酸化的受磷蛋白則增加肌漿網Ca2+的攝取，增強肌肉的舒張功能，快速的收縮與舒張出現肌肉的震顫。
（2）心臟反應：心動過速、心悸等。如丁麗報道霧化吸入沙丁胺醇致室上性心動過速1例[7]。
（3）低鉀血癥：常規劑量下導致血鉀下降幅度不大，但在大劑量或者多次連續霧化吸入下可致較嚴重低鉀血癥，進而出現Q-T間期延長、血壓降低、心律失常甚至猝死等嚴重不良反應[8]。
（4）血糖升高：對於糖尿病患兒血糖控制不良時，霧化應謹慎有誘發酮症酸中毒的可能。
（5）增加哮喘嚴重發作和死亡風險：長期應用可能造成耐藥或減敏現象。
（6）其他：如失眠、噁心、發燒、支氣管痙攣、嘔吐、頭痛頭暈、咳嗽、過敏反應（蕁麻疹、血管性水腫、皮疹、支氣管痙攣和口咽水腫等）、兒童鼻出血、出汗增加、消化不良、多動症、發音困難、流感綜合症等。
（三）短效抗膽鹼能藥物（SAMA）：如異丙託溴銨等。
SAMA與呼吸道M受體競爭性結合，阻斷乙醯膽鹼活性從而舒張氣管平滑肌。其副作用有：
（1）心血管：低血壓、心悸、心動過速等。
（2）胃腸道：口乾、噁心、便秘、消化不良、口腔炎、口腔水腫等。
（3）呼吸系統：咳嗽、喉部刺激、支氣管痙攣（可能與藥物的輔助劑有關）、呼吸困難等。
（4）眼睛：窄角型青光眼、光暈、結膜充血、角膜水腫、瞳孔散大、急性眼痛、視力模糊等。
（5）腎：尿瀦留。如尹燦等報道異丙託溴銨治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）導致尿瀦留1例[9]。
（6）其他如頭暈頭疼，背痛，流感樣症狀、面部潮紅等。