一部《舌尖上的中国》激起了人们对食物的狂热，也为我们展现了中国饮食文化的博大精深。然而当面对美食的诱惑大快朵颐时，我们的胃或许正承受着煎熬。据世界卫生组织的报告，2018年全球有100万例新发胃癌，同时超过78万人将会因胃癌而死亡。其中，我国胃癌发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6%和45%。
胃癌为何如此“偏爱”中国人？应该如何保护好自己的胃部健康？怎样做到胃癌的早诊早治、个体化精准化治疗？5月28日，《医师报》连线
中国抗癌协会理事、中国抗癌协会胃癌专业委员会侯任主委、中国医师协会肿瘤外科专业委员会侯任主委、天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科主任梁寒教授
带来深入的解读。
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梁寒 教授
全球近一半胃癌在中国
高盐饮食是最主要诱因
“胃癌是我国的第二大癌症。我国胃癌具有发病率高、确诊时70%以上都是局部进展甚至是晚期，死亡率高等特点。”梁教授介绍，根据我国最新数据，按照发病人数来统计，我国胃癌发病人数约47万，占全球近一半，胃癌在男性恶性肿瘤发病排第二位，女性中排第五位，死亡率基本都排在第二位。
高盐饮食
从全球来看，东亚地区中日韩三国是胃癌高发的典型代表。发病因素跟饮食结构、饮食习惯、烹调方式直接相关。高盐饮食是造成胃癌的最主要因素。“中日韩三国的饮食结构、饮食习惯、烹调方式有很多相似之处。如日本虽然饮食清淡，但偏好海产品，喜食腌制的鱼虾、咸菜、各种大酱汤，含盐量非常大。韩国的泡菜文化、烧烤都是造成胃癌的致病因素。其实日本韩国的胃癌发病率比中国还要高，韩国胃癌发病率排在恶性肿瘤首位。”
早诊率低
中国因幅员辽阔，胃癌的发病也呈现明显的地域差异。根据此前中国胃肠外科联盟近9万例胃癌患者的统计数据显示，最高的地区为甘肃武威，50~60/10万，最低为云南，8/10万，差异非常大。“正是由于地域差异，以及人口基数大，无法全民普筛，我国胃癌的早诊率非常低，根据胃肠联盟近10万例数据，确诊的早期胃癌不足20%。而日本在60年代起就开展全民胃癌筛查，早期胃癌比例非常高，占近70%，患者可以获得很好的治疗效果；韩国虽然起步较晚，70~80年代开始做胃癌普查，早期胃癌比例也达50%~60%。”
年轻化趋势明显
此外，近10年来，胃癌的发病呈现明显年轻化趋势，40岁以下青年人发病比例成倍增加。主要原因是工作节奏快、饮食不规律。如不吃早餐导致胃酸过度分泌，造成胃黏膜损伤。晚上10点以后胃酸分泌最低，年轻人熬夜吃夜宵又加重了胃的负担，长此以往势必造成胃黏膜破坏，造成肠化增生。此外，长期心理处于高度紧张、焦虑状态也会损伤胃黏膜。青年人胃癌通常恶性度更高、预后更差，这与青年人不注意查体，对于慢性胃病症状不重视有关。
近端胃癌增多
远端胃癌主要是由于长期高盐饮食、幽门螺杆菌感染破坏了胃黏膜屏障，造成黏膜炎症、萎缩、肠化、不典型增生，最后导致胃癌发生。而近段胃癌主要是反流造成的，治疗更困难。“近年来，随着生活水平的提高，人群的肥胖比例越来越高，除了三高问题，肥胖导致腹压增加、膈肌上抬，造成胃食管反流患者增加，最终导致近端胃癌比例增加。”
幽门螺杆菌
WHO认定幽门螺杆菌为胃癌1类致癌因素。梁教授表示，我国幽门螺杆菌的感染率非常高，可能超过总人口的50%以上，主要与我们的桌餐文化有关，因此分餐制的提出势在必行。此外，虽然是1类致癌因素，并非感染幽门螺杆菌就要进行杀菌治疗。国内各大指南均明确建议，有明显的慢性胃炎、慢性胃溃疡病史的患者要在门诊进行幽门螺杆菌检测，阳性者进行抗菌治疗和定期复查。
新药的不断出现
为中晚期胃癌患者带来生存获益
“如果是早期胃癌，现在有很多微创手段，包括内镜下ESD黏膜完整切除等；再稍微晚一点，T2N0的患者，腹腔镜或机器人微创手术就完全能解决问题，5年生存率达95%以上。而局部进展期胃癌则需手术加围手术期综合治疗才能切实提高患者远期生存。”
梁教授表示，近10年来，肿瘤药物的研发进展突飞猛进，胃癌患者也获益良多。其中，赫赛汀为HER2阳性患者带来巨大的获益。将赫赛汀用到常规化疗中，能使HER2阳性的患者获得非常神奇的疗效。”
“我们强调对于胃癌患者，在病理诊断同时要做HER2检测。如HER2的患者预后较差，多见于近端胃癌，用赫塞汀 化疗后效果非常好，特别是一些晚期甚至4期的胃癌患者。我们MDT讨论时经常碰到非常年轻的晚期胃癌患者，已经出现全身转移，但最后万幸是HER2，用上标准的奥沙利铂 卡培他滨后，加再赫塞汀这种抗血管靶向药，病灶控制得非常好，可以使患者获得长期生存，部分患者甚至可以获得根治手术的机会。”
近两年，癌症治疗进入了免疫治疗的春天，PD-1、PD-L1单抗的出现也开创了肿瘤治疗的新时代。“然而，免疫治疗在胃癌中似乎没有预想的那么好，但也不是没有进展。”梁教授介绍，“我们发现对于这种有PD-1靶点、微卫星DNA不稳定性或有EB病毒阳性的患者，抗PD-1单抗效果非常好。近年来随着抗血管药物、靶向药、免疫抑制剂等新药的不断出现，对于无法进行根治手术的晚期患者，通过分析HER2靶点、微卫星DNA不稳定性的靶点等，筛选出一部分患者进行综合治疗，用传统化疗 抗血管甚至免疫抑制剂，可使部分患者达到肿瘤降期，符合完整根治性手术切除标准，再进行手术治疗，有可能获得长期的生存机会。”
规范化治疗是胃癌诊疗的工作重心
“然而正如我们调查显示的那样，我国的早期胃癌诊出率不足20%。且由于人口众多以及地域间发病率的巨大差异，短时间内也无法实现日本韩国那样的全民筛查。因此我国胃癌强调的早发现早诊断早治疗的重点工作还是放在尽早的规范化治疗上，切实提高患者的远期生存率。”
梁教授表示，首先需要呼吁有关部门重视胃癌的专科化建设，迅速提高各地肿瘤中心的治疗水平。其次，加强一级二级医院医生的培训，推广规范化指南的实施。
“对于局部进展期胃癌，手术还是最根本的治疗方法。中国抗癌协会胃癌专业委员会在季加孚院长的带领下，从2008年开始做全国胃癌规范化手术巡讲。我们覆盖了全国30个省市地区，深入各地级市和县级医院，培训了5000多肿瘤科医生。当然，这还远远不够，规范化手术巡讲工作将作为学会的重要工作一直开展下去。”
如今，胃癌治疗进入了微创时代。腹腔镜机器人、4K超高清摄像显示系统、3D、5G等技术的应用，对微创外科的手术方式发展、技术规范与培训等方面均起到了推动作用。“然而，不管什么样的手术方式，强调根治是根本。如近年来，飞速发展的胃癌腹腔镜手术，一定要严格把控腔镜指征，即强调早期胃癌。不能追求术式而放弃了质量把控。”
梁教授表示，目前对于进展期胃癌的腔镜治疗仍缺乏循证医学证据。CLASS-01研究比较了局部进展期胃癌腹腔镜和开放手术，结论三年生存没有统计差异。然而需要注意的是，研究纳入的开展腹腔镜手术的国内十几家中心都是国内做微创最好的医院，对于普通医院开展还是需要非常慎重。同时从亚组分析看，N2以上局部较晚期患者，腔镜较开放手术仍有一定的差别。
此外，围手术期的规范化治疗也非常重要。围手术期的综合治疗，包括术前的降期治疗、术后标准化疗，如卡培他滨 奥沙利铂是循证医学级别最高的标准方案。
“今年新冠疫情突如其来，对全球生活方式带来了非常大的改变。对胃癌诊疗的影响也不言而喻。在做胃癌诊疗如胃镜检查、各种腔镜/外科手术，都要做好潜在感染的防控。远程医疗逐渐显现出优势。”梁教授表示，天津医科大学肿瘤医院从2012年就开展胃癌的MDT诊疗，新冠疫情发生后，医院开发了一款远程医疗MDT软件，方便患者就诊。“局部进展期胃癌要严格掌握术前治疗规范，可通过远程医疗指导患者在当地治疗，包括根治手术后的辅助治疗。对患者的随访、以及学术交流、培训都转到线上开展。”
杜绝舌尖上的“致命诱惑”
梁教授最后表示，防病于未然永远都比得病后治疗来得重要。“预防其实说起来非常简单。病从口入，要改变我们传统的饮食结构、烹调方式，提倡健康饮食。中国营养协会建议每日摄入盐的量要低于6 g，高盐饮食不光造成胃癌，也是造成心血管病的重要因素。同时，脂肪类、蛋白类食物经过高热的处理产生了很多化学致癌物。传统的咸菜、泡菜、腌制食品也有很多接触一类致癌物的风险。加之现在快餐文化盛行，也是高盐饮食、非健康饮食的重要来源。是时候从健康中国的层面来引导改善我们的生活方式和饮食文化了。”
针对目前胃癌年轻化的问题，梁教授提醒，胃癌早期没有任何特殊的指标性征象，造成特别是年轻人得胃癌后根本想象不到。一定要有胃部健康的意识，同时一旦最近有胃部明显不适，包括消化不良、饭后打嗝、反酸、空腹胃痛、进食后胃痛等，千万不要自己买点药扛过去就没事了，一定要第一时间要去医院做胃镜，这样才能尽早发现胃部早期病变。