知乎日報：癌症篩查可不是越早越好
癌症篩查可不是越早越好
在上一篇專欄中(知乎日報注：雖然被稱為「優生檢查」，但不該孕期常規做)，提到不推薦孕期做 TORCH 篩查。有不少人提出了異議，遺憾的是都只有論點沒有論據。尤其是我已經在文中明確寫出包括中國在內很多國家相關指南規範的內容，仍然在根據經驗或者「我覺得」來反對。對於這樣的異議都沒有必要一一解釋，但是有一個概念倒是應該講一下，那就是篩查。
我們都知道，很多嚴重疾病，在發病早期是沒有任何感覺的，而等到發現時通常治療又很棘手。所以，人們都希望在自己毫無任何不適的時候，就可以把隱藏在身體裏的問題查出來。於是，醫學上提出了「篩查」這個概念。
篩查就是針對要篩查的目標人羣，不加區分的進行檢查，然後把結果異常的人挑出來，做更進一步的檢查和處理。
這聽上去是非常美好的一件事——只要把所有可能的嚴重疾病都給我篩查一遍，看下我有哪些問題，然後再進一步做有針對性的檢查，從而儘早把那些可怕的疾病查出來。這樣，我就可以在最早期接受相應治療，從而獲得最好的治療結局了。
對於這種想法，我只能説，想得美!
倒不是説我們缺乏檢查手段，以目前醫學發展水平，非常多的疾病還是有手段查出來的。但最大的問題有兩個——
檢查手段沒有 100%的準確率;
以全人羣為基數，大多數值得篩查的疾病發病率都很低。
為了説明這兩點的重要性，需要舉個例子。
列納德·蒙洛迪諾(Leonard Mlodinow)是一位物理學家，曾和霍金合著《新時間簡史》，另外他還創作了《星際迷航》的劇本。他曾在《醉漢的腳步》中描述過自己的這樣一次經歷。
1989 年的時候，他為了申請保險，接受了一次抽血檢查，檢查項目是 HIV，也就是導致艾滋病的那種病毒。很不幸的是，他的這項檢查結果是陽性的。醫生告訴他，這個結果意味着，他有 999‰的概率得了艾滋病，並且會在 10 年內死去(當時是 1989 年，現在艾滋病的死亡率已經明顯降低了。)
我想，幾乎所有人聽到這樣的結果，應該都會感到無比的痛苦和沮喪;但是，Leonard 並沒有，畢竟他是位物理學家，他懂貝葉斯定理，所以，他知道醫生其實犯了個錯誤。
醫生之所以説他有 999‰的概率得病了，是因為這項檢查的陽性預測值是 999‰，也就是説每 1000 個檢查結果陽性的人中，有 999 個是患者——換句話説，也就意味着，每 1000 個結果陽性的人中，會有 1 個人是假陽性的，也就是根本沒有得病。
不過，1‰的概率實在太小了，沒有人會對這個小概率抱有多大希望。
但是，Leonard 知道，以這種算法給出的概率是不對的，因為它忽略了艾滋病的人羣發病率。
Leonard 是異性戀，不用毒品，在當時的美國，這樣的白人男性得艾滋病的人羣發病率是萬分之一，也就是每 10000 個人裏，有一個是艾滋病患者。現在我們假設給這 10000 個人都做了 HIV 的檢查，根據檢查 1‰的假陽性率，會有 10 個健康人被錯查出來得了艾滋病。假設那一個真正的艾滋病患者也同樣被查出來陽性，那麼這 10000 個人裏，有 9989 個人查出來結果陰性，11 個結果陽性。因此，從概率上講，這 11 個被查出來陽性的人中，只有 1/11 的幾率是真正的患者。
也就是説，如果在沒有危險因素的全人羣中篩查，即使結果陽性，也有超過 90%(10/11)的概率，其實你並沒有得病。
這麼計算過之後，Leonard 表示情緒穩定，而且最終事實證明，他確實沒有感染 HIV。
Leonard 沒有得艾滋病當然是好事，但是這反映出一個重要的問題，那就是，當人羣發病率低的時候，檢查的準確度再高，只要不是 100%，它所帶來的假陽性結果就不容小覷。
同樣的檢查，患者就診做檢查，和對沒有症狀的人羣做篩查，意義大不相同。
如果檢查前就有症狀表現，那麼相當於提高了檢查前的先驗概率，也就是説，這個將要做檢查的人所處的人羣並不是普通人羣，而是有症狀人羣，對於有症狀人羣來説，「發病率」是明顯增高的。這時候再配合檢查結果陽性，那麼判斷得病的概率就要明顯高很多。因此，對於有症狀來就診的患者來説，進行相關檢查是有意義的。而對於沒有任何症狀的人來説，他的發病率相當於人羣發病率，是低的，這時候，就像前面講到的那樣，檢查結果陽性的意義也就大打折扣了。
或許有人會説，就算有假陽性，畢竟還是可以把真陽性篩出來嘛;而且那些陰性的人不就可以安心了嗎?一定程度上確實如此。比如臨牀上，我們對於手術的病人術前會常規篩查 HIV，如果陰性結果我們就會放心了;而如果是陽性，醫生的態度也不會就定義這個人是艾滋病患者，而是需要再做進一步檢查明確。這種做法確實沒什麼大影響，即使發生假陽性，最多嚇一跳，進一步複查排除了也就沒事了。
但是，有的時候發生假陽性就沒那麼簡單了，因為對於篩查陽性的進一步檢查本身，可能也是有潛在風險的。
比如説乳腺癌篩查。
乳腺癌是女性最常見的癌症，而且隨着社會的關注度提高，大家對乳腺癌的重視程度也在提高，因此要求做乳腺癌篩查的需求非常大。既然是篩查，也就是要面對所有女性，即使沒有發現乳房上有包塊，沒有乳腺癌家族病史的高危人羣，也都接受篩查，這時候，就要面臨前面説的假陽性問題了。
我們考察某種癌症篩查效果的指標，很重要的一個，是看用了這種篩查之後，某種癌症的死亡率有沒有下降;或者説，某種篩查方法，減少了多少人因為這種癌症的死亡。對於乳腺癌來説，最常用的篩查方法就是乳腺鉬靶檢查。這項篩查手段用了幾十年，積累了大量數據，在分析了這些數據之後，人們發現，使用乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌，假陽性問題不容忽視。
2014 年，在國際權威的 JAMA 雜誌上一篇文獻顯示，對於 40 歲女性，如果每年進行乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌，這樣持續 10 年，那麼每 1000 人中可以最多減少 1.6 個人死於乳腺癌。或許你會説，千分之 1.6 也不錯啊，畢竟人口基數足夠大的話，就有更多的人因此而獲得好處。但是，如果考察同樣方法所帶來的假陽性結果，可能結論就不那麼絕對了。
使用同樣的篩查方法，由於檢查的假陽性，每 1000 人中最多會有 80 人因為假陽性而接受穿刺活檢，會有 11 人因為過度診斷而接受不必要的手術甚至是放化療。
由於和艾滋病相比，癌症診斷的更加複雜，使得癌症篩查中假陽性所造成的影響也要大很多。從數據來看，對於 40 歲的女性，每通過篩查減少 1 個人的死亡，需要付出大約 7 個人因為同樣篩查而接受不必要手術的代價。
而 40 歲以下的女性，得乳腺癌的概率更低，假陽性的風險更大。
因此，雖然乳腺癌的篩查在一定程度上確實可以降低乳腺癌的死亡率，但是從概率上來講，太早接受篩查的話，你所得到的可能不是降低死亡率的獲益，而更有可能是被過度處理的風險。
所以，在彙總過大量數據之後，各國相關醫學組織都建議：
除非有相關高危因素存在，否則不建議 40 歲以下的女性常規接受乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌。
這裏不是説女性不應該接受鉬靶檢查，如果你有症狀、有包塊，接受鉬靶檢查是很有必要的;但是，如果沒有任何問題，只是做篩查的話，40 歲前就不應該做了。
對於女性來説，除了乳腺癌，另一個可以篩查的就是宮頸癌。
宮頸癌的篩查手段更加方便，但同樣也面臨假陽性問題。而且，和鉬靶檢查相比，宮頸癌篩查手段中 TCT 和 HPV 又各有其特殊性。比如 HPV 感染很多都是一過性，多數都可以自體清除;比如一些宮頸癌的癌前病變也都是可以自行消退的，所以宮頸癌篩查又會涉及其他的過度處理。
而宮頸癌篩查的過度處理所帶來的影響，除了過度治療本身的手術風險之外，還可能對以後的妊娠分娩造成影響。比如宮頸癌前病變的一些治療，可能增加宮頸狹窄的風險，增加中孕期胚胎丟失的風險，增加足月前胎膜早破的風險，增加早產風險，進而增加了圍產兒的死亡率。
所以，當你因為擔心宮頸癌，而做了更加過度的篩查或者處理時，或許可以降低一點宮頸癌的風險;但是同時，你也付出了增加其他風險的代價。
因此，宮頸癌的篩查策略建議：
對於 21 歲之前的女性，不管什麼時候開始有性生活，都不需要接受宮頸癌篩查;
對於 30 歲之前的女性，不需要接受 HPV 的檢查;
對於 21-30 歲的女性，不需要每年檢查，如果檢查結果正常的話，只要每 3 年檢查 TCT 就可以了;
對於 30 歲以上女性，如果檢查結果都正常，只要每 5 年檢查 TCT+HPV 就可以了;
並不是所有的宮頸癌前病變都要手術治療，需要結合病變級別、年齡等因素，採取不同處理方案。
我們很擔心得癌症，但是，目前真正可以篩查的癌症卻不多，因為這需要同時滿足發病率相對更高，以及有更加準確的篩查方法。
當我們因為恐懼而一門心思想要阻止某件事情發生時，需要警惕，我們可能忽略了正在某個其他方面付出代價，而且，這個代價有可能比你要阻止的事情更嚴重。