幾十元買到的百萬保障，火爆的“惠民保”專家怎麼看？

（健康時報記者 王振雅）杭州市民保、長沙星惠保、貴陽貴保寶、連雲港連惠保、鹽城市民保、嘉興惠嘉保、温州惠醫保、寧波工惠保、四川惠蓉保、湖南全民保……截至今年11月份，全國已超過40個城市，推出惠民保。

花幾十元，生病後真能有上百萬元的保障嗎？健康時報記者帶着這些問題進行了調查。

生病了真的能報銷嗎？

“就幾十塊前，心想就算賠了，就是幾頓飯的錢，萬一真有病給報銷了，不是撿到大便宜了。”帶着“僥倖”的心理，2019年12月份，，廣州市24歲沈華（化名）花了49元購買了廣州惠民保。

2020年5月左右，沈華因突然“暈厥1天”，醫生診斷為尖端扭轉性室性心動過速/心室顫動/右室遊離壁室性早搏，在廣州醫科大學附屬第二醫院進行了心臟射頻消融術治療。這次住院花費總金額達17萬元左右，扣除醫保報銷的6.6萬元，他共花費了10萬多。

出院後，沈華想起了幾個月前買的惠民保，經過理賠手續，最終他理賠金額為6.3萬。“花49元，賠了6.3萬，我覺得挺值的，而且確實是醫保報銷完後，又報銷了一部分，這樣17萬的住院費，最終自己就花了4萬左右，確實少了一大筆醫療費用。”

不只是沈華，在廣州，76歲的有高血壓的周爺爺骨折費用報銷了4.8萬，5歲的晨晨突發癲癇治療費用報銷了4900多元……

據平安保險的一位業務人員介紹，惠民保符合理賠標準的市民確實可以理賠成功，但它有2萬起付標準線，不是所有的理賠申請都能通過。

泰康養老健康保險事業部副總經理馮鵬程介紹，“惠民保的雛形是2015年深圳市政府首次推出的重特大疾病補充醫療保險，可以説惠民保深圳市已經做了5年了，但其他各地的惠民保都是今年紛紛推廣上線，大部分還沒有理賠數據。”

不過，從已經進入理賠階段的惠民保數據來看，“能報銷，但不是所有人都能報銷成功。”

在深圳，2015、2016、2017年度參保人數達486萬、504萬、625萬。三個醫保年度合計賠付39887.39萬元，受益人數有33232人，單人獲賠付最高額達73.48萬元。

在成都，自從7月1日“惠蓉保”進入保障期，根據成都“惠蓉保”7月理賠簡報，截止至8月3日，共收到理賠申請資料1323件，其中僅有31件理賠申請達到理賠標準。這意味着1200多人買了惠民保但無法報銷。

為什麼惠民保在今年底突然火爆？

在成都有301萬人購買了惠民保，在哈爾濱13天參保人數破10萬，這相當於傳統保險來説，參保人數為現象級的增長。惠民保為什麼這麼火熱？

中國藥科大學研究生院常務副院長、國家醫療保障局專家庫成員丁錦希教授告訴健康時報記者，之所以惠民保如此火爆，與政府的政策鼓勵和支持分不開。“惠民保是一種商業保險，購買是居民自願的，但在理賠時常常於醫保套在一起，作為醫保的補充，報銷醫保無法覆蓋的部分。”丁錦希所説的政策支持就是，今年3月5日，中共中央、國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》。《意見》指出到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。因此在這一背景下，各地加速探索新型健康險發展模式。

可以看到惠民保雖然是商業保險，但在各地落實中，各地醫保局發揮着重要的指導作用。例如桂林惠民保由桂林市醫保局指導，荊州惠民保由荊州醫保局指導等等。

“除了政府大力支持與鼓勵外，疫情後，全國居民健康意識提高也是惠民保火熱的重要人羣心理因素。”馮鵬程分析認為，作為普惠金融，價格低廉的惠民保打破了傳統上千元、上萬元保險的侷限，而且惠民保沒有疾病限制，讓一些有三高的老年人也可以投保。商業保險在下沉市場、下沉人羣中有巨大的剛性市場需求。

惠民保如何保持良性發展？

“醫保的基金池是有限的，但老百姓對醫療服務的需求是無限的。”丁錦希介紹，這也是為什麼國家商業保險，探索豐富多層次醫療保障體系的重要原因。惠民保就是一次大膽的嘗試。國家和社會都希望它走的越來越好，發揮醫保補充作用。

丁錦希認為，作為醫保的補充，惠民保是一項政策性保險業務，應堅持收支平衡、保本微利的運作原則。然而，從目前發展形勢來看，惠民保較高收益，加之千萬級甚至上億級的參保人數，未雨綢繆防患於未然的進行頂層設計與監管規避風險迫在眉睫。

今年4月，深圳醫療保障局召開深圳市重特大疾病補充醫療保險新聞發佈會

介紹，深圳重疾險已覆蓋全市基本醫療保險參保人總數的50.4%。2020-2021醫保年度參保繳費標準為30元/人/醫保年度。

成都的“惠蓉保”數據來看，整體參保人數超約有301萬，以年保費59元來估算，一年投保金額達約1.78億元。根據7月份理賠簡報來看，“惠蓉保”預計賠付金額23.4萬元。假設每月賠付金額達50萬，一年約600萬；假設每月賠付金額為500萬，一年約6000萬。

馮鵬程分析，目前賠付是不高，但由於存在兩萬元起付線的設置，“長尾”很明顯。一般老百姓可能需要幾次住院才能達到報銷標準，而且也存在有些人在外地或及時報銷的情況。在保險年度末和第二個保險年度前幾個月可能是惠民保的理賠高峯。

“目前，惠民保的盈利空間很大，不符合我們提倡的保本微利原則。”丁錦希認為，惠民保未來在三個方面應該進行突破，首先，突破目錄限制。醫保目錄內的醫保基本報銷的差不多，如果僅限醫保目錄內的，這樣賠付率會很低。第二，突破病種限制，特別是腫瘤、自身免疫等嚴重疾病的限制。第三是突破既往疾病史限制。

丁錦希認為，如果不突破這三個限制，保險理賠率就會很低。這樣一來，百姓對保險就不認可，今年買了，第二年就不會再買。理賠率低就會導致投保率，投保率低會造成新一輪的理賠率更低，如此一來，對實現多層次醫療保障體系將是巨大的挑戰。這樣的不良循環發展是要及時防範。