(健康時報記者 王振雅)杭州市民保、長沙星惠保、貴陽貴保寶、連雲港連惠保、鹽城市民保、嘉興惠嘉保、温州惠醫保、寧波工惠保、四川惠蓉保、湖南全民保……截至今年11月份,全國已超過40個城市,推出惠民保。
花幾十元,生病後真能有上百萬元的保障嗎?健康時報記者帶着這些問題進行了調查。
王振雅/攝
生病了真的能報銷嗎?
“就幾十塊前,心想就算賠了,就是幾頓飯的錢,萬一真有病給報銷了,不是撿到大便宜了。”帶着“僥倖”的心理,2019年12月份,,廣州市24歲沈華(化名)花了49元購買了廣州惠民保。
2020年5月左右,沈華因突然“暈厥1天”,醫生診斷為尖端扭轉性室性心動過速/心室顫動/右室遊離壁室性早搏,在廣州醫科大學附屬第二醫院進行了心臟射頻消融術治療。這次住院花費總金額達17萬元左右,扣除醫保報銷的6.6萬元,他共花費了10萬多。
出院後,沈華想起了幾個月前買的惠民保,經過理賠手續,最終他理賠金額為6.3萬。“花49元,賠了6.3萬,我覺得挺值的,而且確實是醫保報銷完後,又報銷了一部分,這樣17萬的住院費,最終自己就花了4萬左右,確實少了一大筆醫療費用。”
不只是沈華,在廣州,76歲的有高血壓的周爺爺骨折費用報銷了4.8萬,5歲的晨晨突發癲癇治療費用報銷了4900多元……
據平安保險的一位業務人員介紹,惠民保符合理賠標準的市民確實可以理賠成功,但它有2萬起付標準線,不是所有的理賠申請都能通過。
泰康養老健康保險事業部副總經理馮鵬程介紹,“惠民保的雛形是2015年深圳市政府首次推出的重特大疾病補充醫療保險,可以説惠民保深圳市已經做了5年了,但其他各地的惠民保都是今年紛紛推廣上線,大部分還沒有理賠數據。”
不過,從已經進入理賠階段的惠民保數據來看,“能報銷,但不是所有人都能報銷成功。”
在深圳,2015、2016、2017年度參保人數達486萬、504萬、625萬。三個醫保年度合計賠付39887.39萬元,受益人數有33232人,單人獲賠付最高額達73.48萬元。
在成都,自從7月1日“惠蓉保”進入保障期,根據成都“惠蓉保”7月理賠簡報,截止至8月3日,共收到理賠申請資料1323件,其中僅有31件理賠申請達到理賠標準。這意味着1200多人買了惠民保但無法報銷。
為什麼惠民保在今年底突然火爆?
在成都有301萬人購買了惠民保,在哈爾濱13天參保人數破10萬,這相當於傳統保險來説,參保人數為現象級的增長。惠民保為什麼這麼火熱?
中國藥科大學研究生院常務副院長、國家醫療保障局專家庫成員丁錦希教授告訴健康時報記者,之所以惠民保如此火爆,與政府的政策鼓勵和支持分不開。“惠民保是一種商業保險,購買是居民自願的,但在理賠時常常於醫保套在一起,作為醫保的補充,報銷醫保無法覆蓋的部分。”丁錦希所説的政策支持就是,今年3月5日,中共中央、國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》。《意見》指出到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為託底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。因此在這一背景下,各地加速探索新型健康險發展模式。
可以看到惠民保雖然是商業保險,但在各地落實中,各地醫保局發揮着重要的指導作用。例如桂林惠民保由桂林市醫保局指導,荊州惠民保由荊州醫保局指導等等。
“除了政府大力支持與鼓勵外,疫情後,全國居民健康意識提高也是惠民保火熱的重要人羣心理因素。”馮鵬程分析認為,作為普惠金融,價格低廉的惠民保打破了傳統上千元、上萬元保險的侷限,而且惠民保沒有疾病限制,讓一些有三高的老年人也可以投保。商業保險在下沉市場、下沉人羣中有巨大的剛性市場需求。
惠民保如何保持良性發展?
“醫保的基金池是有限的,但老百姓對醫療服務的需求是無限的。”丁錦希介紹,這也是為什麼國家商業保險,探索豐富多層次醫療保障體系的重要原因。惠民保就是一次大膽的嘗試。國家和社會都希望它走的越來越好,發揮醫保補充作用。
丁錦希認為,作為醫保的補充,惠民保是一項政策性保險業務,應堅持收支平衡、保本微利的運作原則。然而,從目前發展形勢來看,惠民保較高收益,加之千萬級甚至上億級的參保人數,未雨綢繆防患於未然的進行頂層設計與監管規避風險迫在眉睫。
今年4月,深圳醫療保障局召開深圳市重特大疾病補充醫療保險新聞發佈會
介紹,深圳重疾險已覆蓋全市基本醫療保險參保人總數的50.4%。2020-2021醫保年度參保繳費標準為30元/人/醫保年度。
成都的“惠蓉保”數據來看,整體參保人數超約有301萬,以年保費59元來估算,一年投保金額達約1.78億元。根據7月份理賠簡報來看,“惠蓉保”預計賠付金額23.4萬元。假設每月賠付金額達50萬,一年約600萬;假設每月賠付金額為500萬,一年約6000萬。
馮鵬程分析,目前賠付是不高,但由於存在兩萬元起付線的設置,“長尾”很明顯。一般老百姓可能需要幾次住院才能達到報銷標準,而且也存在有些人在外地或及時報銷的情況。在保險年度末和第二個保險年度前幾個月可能是惠民保的理賠高峯。
“目前,惠民保的盈利空間很大,不符合我們提倡的保本微利原則。”丁錦希認為,惠民保未來在三個方面應該進行突破,首先,突破目錄限制。醫保目錄內的醫保基本報銷的差不多,如果僅限醫保目錄內的,這樣賠付率會很低。第二,突破病種限制,特別是腫瘤、自身免疫等嚴重疾病的限制。第三是突破既往疾病史限制。
丁錦希認為,如果不突破這三個限制,保險理賠率就會很低。這樣一來,百姓對保險就不認可,今年買了,第二年就不會再買。理賠率低就會導致投保率,投保率低會造成新一輪的理賠率更低,如此一來,對實現多層次醫療保障體系將是巨大的挑戰。這樣的不良循環發展是要及時防範。