市醫保局:
以“五化”深入推進醫保違法違規行為專項治理
今年以來，市醫保局持續鞏固定點醫療機構專項治理“回頭看”工作成果，以推進新一輪深化“三個以案”警示教育為契機，開展2021年醫保違法違規行為專項治理工作。截至目前，全市共查處違規案件588件，追回違規金額2535萬餘元。
把好“航船舵”，實現監管體系制度化
年初，市、縣醫保局、醫保經辦機構分別印發醫保違法違規行為專項治理工作通知，明確新階段的排查重點、排查對象、排查方法和工作要求，為專項行動提供“路線圖”、“任務書”；印發《關於加強定點醫藥機構進銷存管理的通知》，將實施範圍由規定病種定點零售藥店擴大至全市醫藥機構，要求全市定點醫藥機構均要建立進銷存管理台賬，並逐步實現進銷存電子信息化管理；進一步強化醫保醫師規範化管理，明確設置資格條件，嚴格規範申報信息，強化智能跟蹤監管。
築牢“防火牆”，實現監管稽核常態化
在全市開展定點醫療機構醫保違法違規行為全覆蓋專項治理工作，現場巡查定點醫藥機構共1207家，查實並處理部分醫療機構存在的無處方配售藥品、醫師非執業地點執業、門診日誌不全、掛牀住院、串換藥品等違規行為；聯合市審計部門進行專項檢查，完成對相關違規費用追繳，核實處理違規比對、將有第三方責任人的醫療費用納入基本醫療保險支付、結算超醫保目錄限制使用的藥品費用等違規行為，涉及定點醫療機構284家次；對省內異地聯網結算數據進行線上審核；做好飛行檢查移交線索查處工作。
安裝“助推器”，實現監管手段智能化
依託醫療保險智能審核平台系統，健全大數據智能監管機制，對醫療服務行為做到“事前提醒、事中提示、事後審核”，實現全方位全程實時審核監管；建立醫保協議醫藥機構實時化監管平台，“一張圖”精確顯示市區所有協議醫藥機構分佈、醫保費用排序等關鍵數據，為監督管理提供科學決策依據；推進以DRG付費為主的多元複合式醫保支付方式改革，促進醫療機構主動控費，實現醫、患、保三方共贏。
打造“主力軍”，實現監管隊伍專業化
舉辦《醫療保障基金使用監督管理條例》培訓會，強化各級醫保監管隊伍的業務素質；加強與財政、人社、税務等多部門配合，完善聯席會議制度，凝聚基金監管合力；推進醫療保障基金監管體制改革，設立市醫療保障基金監督管理中心，全面提升醫保治理能力；強化社會力量協同監管機制，組建醫保基金檢查專家庫，增強基金監管專業力量；積極落實基金監管有獎舉報制度，聘請52名醫保基金社會監督員，對醫療保障部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人的工作和行為開展監督，形成醫保基金監管共享共治格局。
立起“風向標”，實現監管宣教多樣化
多次召集定點醫藥機構召開會議，強化其法治意識和自主管理意識，強化以案促改、以案促治；組織各定點醫藥機構在醒目位置展播醫保宣傳口號，利用出租車頂燈宣傳打擊欺詐騙保行動，在全市“兩定”機構、鄉鎮村開展專項治理宣傳，營造出“不敢騙、不能騙、不願騙”的誠信社會氛圍；同時在市醫保局門户網站和政務公開上開闢曝光欄，曝光違規典型案例和專項行動違規處理案件，有力震懾欺詐騙保違法違規行為。