“門診入報銷”有利職工醫保“應保盡保”

戴先任

未來，普通門診費用也可以報銷了!為更好解決職工醫保門診保障問題，切實減輕職工醫療費用負擔，8月26日，國家醫保局發佈了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》。其中規定，針對包括在職職工和退休人員在內的全體職工醫保參保人員，建立完善普通門診醫療費用共濟保障機制，支付比例為50%起步，並適當向退休人員傾斜（8月26日新華社）。

這意味着門診小病、常見病也將納入醫保統籌基金支付範圍。長期以來，我國基本醫保制度以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障，像2019年職工醫保的政策範圍內住院醫療費用報銷比例在80%以上。相對而言，門診保障比較薄弱，職工醫保實行統賬結合，除了有限數量、費用較高的門診慢特病納入統籌基金支付範圍、享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬户來支付。而且，個人賬户沒有互助共濟功能，無法在人羣之間分散費用風險。

這兩大問題，讓職工醫保不能做到“應保盡保”，難以更好地發揮兜底作用。對於很多患者來説，一般患病並不需要住院，所以，產生的門診費用更多，而如果門診費用不能報銷，醫保發揮的作用對他們來説就很有限。這甚至讓一些沒必要住院的患者，為了多報銷費用，選擇住院治療，從而加劇醫院“一牀難求”的問題，也造成醫療資源的浪費。而個人賬户沒有互助共濟功能，也不利於盤活醫保資源。

此次職工醫保制度改革有針對性地對這兩大問題予以解決。如建立門診共濟保障機制，門診小病、常見病將納入醫保統籌基金支付範圍，報銷比例從50%起步。另外，個人賬户的使用範圍擴大了。改革後，職工醫保的享受人羣將從參保人本人擴大到其配偶、父母、子女，這讓醫保“家庭共濟”，能夠有效提高個人賬户資金的使用率。其實早在2017年，浙江就明確個人賬户歷年資金可用於支付職工基本醫療保險參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用。但這僅是地方規定，覆蓋範圍有限，此次則是全國規定，受惠的將是全國職工醫保參保人員。

門診費用納入報銷範圍、參保人擴大到職工本人及其配偶、父母、子女……這些措施大大提升了職工醫保的使用效率，能夠更好發揮職工醫保“應保盡保”的作用。這是職工醫療保障制度改革的一大進步。

當然，也應防範醫保改革衍生出“副作用”。比如應防止有的人利用“家庭共濟”“門診報銷”亂消費，防止醫保基金出現詐騙或挪用現象；嚴格限制醫保賬户的資金使用，不能超出治病救人的範圍，不能讓職工醫保成了隨便消費的“消費卡”；加強對職工醫保基金的使用管理，嚴格防範違法套取醫保基金亂象。

來源:寧波日報