近日，由國家醫療保障局主辦的“智慧醫保解決方案大賽”總決賽落下帷幕。圍繞醫保信息化建設工作的堵點、痛點、難點問題，全國156個參賽團隊展開了半年的激烈角逐。最終，由
騰訊帶來的“基於醫保大數據的精準醫保基金監管解決方案”獲決賽總分第一，“智慧醫保公服解決方案”也獲得公共服務子賽道總分第二。
參賽方案中，依託騰訊大數據能力開發的團伙騙保發現算法模型填補了現有監管系統中只能發現單人、單次就診違規的空白；依託騰訊連接能力構建的醫保公共服務體系，旨在打通“醫保局-兩定機構-參保單位-參保人”的連接平台，有效拓展醫保服務的廣度和深度。以上兩項核心能力，也與我國“十四五”全民醫療保障規劃中醫保數字化、智慧化的需求不謀而合。
騰訊健康副總裁倪劍文表示，上述參賽方案的實操性已得到驗證，未來將依託統一的底座平台——醫保微信在各地落地。在實現全國醫保“一盤棋”的過程中，騰訊將充分發揮發揮大數據、AI、雲計算等技術優勢，藉助醫保微信的技術創新和服務銜接能力，推進數字技術向醫保管理服務應用的轉化落地，做好醫保領域的“連接器”。
AI大數據賦能，提升醫保基金監管效率醫保基金監管是保障基金安全的關鍵 “屏障”。然而傳統人工監管方式，存在監管人員數據分析能力較弱、成本高、效率低、監管力量不足等問題。面對參與角色多、成員多、作案手法隱蔽的團伙騙保，監管更是往往顯得十分被動，通常是通過羣眾舉報來提供線索，需要花大量的時間和人力去定位潛在風險問題。“十四五”規劃明確提出全面建立智能監控制度，促進醫保基金監管向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
多維分析團伙畫像，提煉規則
對此，騰訊帶來的“基於醫保大數據的精準醫保基金監管解決方案”，依託騰訊天衍實驗室領先的人工智能技術，基於醫保大數據和醫保知識圖譜、不合理用藥引擎、術語標準化引擎、醫療聯邦學習等創新AI技術，在行業內首次提出針對醫保基金的團伙騙保發現算法模型，以及線上支付事前攔截等方案。
該模型可以根據時間序列進行參保人之間的構圖，利用圖算法進行網絡挖掘，找到密度不一的大大小小的關係網，主動發現人羣異常點，從而快速獲取不同類型的作案團伙集合。結合業務經驗對數據進行智能分析，不僅可以形成團伙集合整體和個體畫像，還可以通過多維度分析形成團伙序列，並對團伙行為進行一致性分析，提煉出新規則。通過提煉的新規則和標籤傳播算法，進行團伙擴散，就可以找到更多的羣體行為一致的參保人，從而識別出醫保行為異常的重點人羣，實現精準團伙發現，為有關部門全面監管、科學決策提供智能解決方案。
“基於醫保大數據的精準醫保基金監管解決方案”適配了全國統一信息平台的數據標準（基於國家醫保信息平台的數據中台），便於在全國範圍內各級部門靈活接入部署和推廣。基於以上解決方案，騰訊成功發現了一個由24人組成的疑似騙保團伙，基於其行為特點，在同一家醫院又發現了另外56名可疑人，由此整理出該團伙的關係圖，並向相關部門舉報，進入立案執法程序。
未來，方案的監管能力還將進一步通過醫保微信融入門診、藥店、線上線下支付等更多監管場景，有望實現監管關口前移。團伙騙保的執法過程往往涉及多方，協調難度非常大，通過醫保微信的內外連接能力，能夠形成違法行為發現、溝通、堵截的閉環，達到快速預警、實時溝通、及時止損的監管目標，爭取讓“打擊騙保”變為“防止騙保”。
全場景連接，拓展智慧醫保公共服務廣度隨着國家醫療保障信息平台的上線，醫保公共服務可通過醫保業務線上化，為參保人提供便捷的醫保查詢與辦理業務。然而,從長遠發展看,要真正鋪設一條從醫保部門到普通患者的服務“高速公路”，路上還要配足“公共服務區”。醫保服務的提供方，不僅有醫保局，還應包含定點機構、基層經辦等各級機構和部門，智慧醫保要從醫保業務線上化，升級為全面提升醫保服務提供方服務能力。
打造線上服務矩陣，為參保人提供主動化、智能化的醫保服務
在騰訊“智慧醫保公服解決方案”中，基於微信、企業微信、政務微信強大的用户生態體系，藉助醫保微信打通了醫保局、兩定機構、參保單位、參保人的全場景連接，充分延展了醫保信息化建設、智能化服務的想象空間，拓展醫保服務的廣度。
一方面，醫保微信為醫保局與機構間建立起信息與業務協同的“高速公路”。醫保局不僅通過醫保微信向定點機構進行精準高效安全的消息觸達，通過線上培訓提高機構的業務能力，實現醫保業務的便捷開展以及經辦下沉。另一方面，醫保微信構建了線上醫保服務矩陣，為參保人提供貼心、便捷、豐富的醫保服務。線上醫保支付結算、參保人繳費記錄、消費明細查詢、參保登記、異地就醫備案、醫保繳費等各類醫保業務，不斷拓展醫保業務的智慧便民應用場景。
局端、機構端、參保人端的三端聯動協同服務新模式，為區域醫療一體化建設提供“連接”與“觸達”支持。目前，醫保微信平台已在濟南市上線試運行，為濟南市醫保局及15個區縣醫保局、全市5000餘家兩定機構、600餘家長護機構、58所駐濟高校經辦人員以及近6000名社區醫保經辦員和網格員提供服務。醫保局工作人員可以一鍵下發通知和拉起跨部門協調溝通會議，還能用手機“一張圖看全市醫保”“一張圖看全市兩定機構”，以往定點機構信息傳達效率低等痛點將成為歷史。
在全國加快形成醫保信息化“一盤棋”格局的當下，集成在醫保微信平台上的“智慧醫保解決方案”，為數字技術在醫保領域的深度融合與實踐提供了全新的思路。目前，騰訊已參與國家局和十二個省局建設，未來將繼續面向行業合作伙伴開放技術和連接能力，為提升醫保治理能力現代化建設“打好地基、修好電梯”，助力“智慧醫保大廈”的完整建設。
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