本文轉自：人民日報客户端
姜泓冰
近期，國內多地新冠病毒感染呈現高位態勢，作為慢性病中最常見的心血管疾病患者發生新冠病毒感染也非常普遍。心血管疾病患者需要長期服用各種藥物來控制症狀、預防疾病的再發，這些藥物包括降壓藥、降脂藥、抗栓藥、抗心律失常藥物、抗心絞痛藥物以及治療心衰、肺動脈高壓等的藥物。一旦感染新冠病毒，這些患者往往非常關注用藥問題，包括：常用的降壓藥是否要調整，例如普利類或沙坦類藥物是否能繼續服用？退燒藥選哪個較好？如果服用抗病毒的Paxlovid(奈瑪特韋/利托那韋)，常用的心血管藥物是否需要調整？上海市醫學會心血管病分會主任委員，復旦大學附屬中山醫院副院長、心內科主任醫師錢菊英對心血管病人用藥相關問題提出指導意見。
一、堅持服藥，持續治療
有心血管基礎疾病，是新冠病毒感染後容易發展為重症的危險因素，原因很多，包括：心血管病病人高齡比例大，有基礎心血管疾病後對發熱、缺氧、病毒感染引發的炎症、高凝狀態等耐受性差，容易誘發基礎疾病加重，同時肺部疾病也容易加重。例如，發熱、肺部感染，是誘發慢性心力衰竭病人急性加重的重要原因，發熱增加心肌氧耗量，容易誘發冠心病病人的心肌缺血，發熱、炎症、緊張焦慮、睡眠不足等，會誘發血壓升高，新冠病毒感染還可能通過多種機制引起心肌損傷、心肌炎，誘發各種心律失常、心功能障礙甚至心力衰竭、猝死。因此，心血管疾病病人更應該注意堅持藥物治療，同時監測血壓、心率、指脈氧，如果出現心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難和體力活動耐量下降等，建議及時就醫。
二、選好退熱藥
新冠感染後發燒比較常見，建議體温超過38.5℃時，可以使用退熱藥。目前使用的解熱鎮痛藥物主要是對乙酰氨基酚和布洛芬，一般的心血管病人都可以選用。但有嚴重心力衰竭或冠心病的病人退燒首選對乙酰氨基酚；對正在服藥阿司匹林的病人，建議選用對乙酰氨基酚。冠心病病人使用的阿司匹林通常是小劑量（75-100mg/日），主要目的是抗血小板，減少血栓的形成。大劑量阿司匹林（一次 0.3g-0.6g一日3次，必要時可每4小時一次，每日最大量4g）也可以退燒，但由於胃腸道粘膜損傷的副作用太大，臨牀上已很少使用。布洛芬可能影響阿司匹林的抗血小板活性，並且和阿司匹林胃腸道粘膜損傷的副作用會疊加，因此，對服用阿司匹林的病人不作為首選退燒藥。如果家裏只備有布洛芬，那麼建議和阿司匹林服藥間隔2-4小時。布洛芬可能影響抗凝藥華法林的代謝，同時使用時建議增加凝血功能的監測。解熱鎮痛藥長期服用對心血管病人不利，但短時間用於退燒一般不會有不良影響。
服退燒藥後，不少病人會大量出汗，一定要注意及時補充水分，適當補充電解質（防止低鈉、低鉀），有些病人感染新冠病毒後，胃口差，進食少，再加上大量出汗、脱水，血容量減少，出現低血壓、血液粘滯度增加，可能誘發冠心病心肌缺血或心肌梗死，或其他血栓性疾病。而低鈉低鉀可能誘發嚴重的心律失常，尤其是正在長期服用利尿劑的病人要特別注意觀察，必要時到醫院抽血化驗。老年人調節功能差，要特別注意。
三、繼續服用降壓藥
新冠病毒通過S蛋白和呼吸道黏膜上皮的ACE2蛋白結合進入人體細胞誘發感染，因此和ACE2表達可能相關的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，普利類藥）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB，沙坦類藥）或沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）是否能使用曾有爭議。目前認為，沒有證據表明這類藥物的使用會增加病人對新冠病毒的易感性或感染後使病人更容易發展成重症。所以，因為高血壓、心力衰竭或冠心病而長期服藥這類藥物的病人建議繼續原來的治療方案，除非感染新冠後出現其他問題導致的禁忌證，如低血壓、休克或腎功能不全等。一些常用的降壓藥如鈣離子拮抗劑，利尿劑和β受體阻滯劑需要繼續服用。
四，服用抗病毒藥物Paxlovid(奈瑪特韋/利托那韋)，需要調整某些心血管藥物
由於有基礎心血管疾病的病人，是新冠病毒感染後發生重症的危險因素，Paxlovid被認為可以減少重症發生率，Paxlovid藥物中奈瑪特韋片是抑制新冠病毒複製的主要成分，利托那韋片是一個增強劑。利托那韋是肝臟中藥物代謝相關的酶CYP 450 3A4強抑制劑，同時服用利托那韋抑制奈瑪特韋的肝臟代謝，才能使後者血漿濃度達到能發揮治療作用所需。而3A4同樣也是很多心血管藥物的代謝途徑，因此，服用利托那韋，可能會發生一些心血管藥物濃度的變化，使其作用削弱或增強，或副作用增加。因此有些是禁忌聯合使用，有些藥物可以正常使用，有些藥物需要密切觀察和監測，或調整劑量使用，見下表。一般停用利托那韋2-3天后，其對酶CYP 450 3A4的抑制作用消失，可以恢復原來的治療方案。
奈瑪特韋片/利托那韋片和常用心血管藥物聯合使用的注意事項