《脾胃論》一書是李杲(東垣)的主要代表作之一,這是他在《內經》、《難經》等古典醫籍的基礎上,結合大量的臨牀實踐總結而成。對脾胃功能的論述內容主要有以下兩點:
一、脾胃與元氣
李杲在《脾胃論》中,首先大量引證《難經》、《內經》有關脾胃生理方面的論述,作為立論的依據,來分析脾胃與元氣的關係。他説:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而後能滋養元氣,若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”認為元氣是人體生命活動的動力和源泉,它既是臟腑功能的表現,又是臟腑活動的產物。因此,元氣與人體健康與否,有着非常密切的關係,而脾胃又是決定元氣虛實的關鍵。他説:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。”這種重視元氣,又重視脾胃的觀點,體現在他的整個學術思想中。
二、脾胃為升降的樞紐
李杲認為,自然界的一切事物都處在永恆的運動狀態,其運動形式,主要表現在升降浮沉的變化,這種變化的一個重要環節就是樞紐的調節作用。如一年之氣的升降運動以賴中央戊己土,為之樞紐。而人體精氣的升降運動,亦賴脾胃為之樞紐。因此他説:“蓋胃為水穀之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養周身,乃清氣為天者也,升而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉味而出,乃濁陰為地者也。”如果脾胃功能失常,就可以出現兩種不同的病理變化,即“或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長之用陷於殞殺之氣,而百病皆起,或久升而不降,亦病焉。
不過,李氏在升降問題上,特別強調升的一面,認為只有谷氣上升,脾氣升發,元氣才能充沛,生機才能活躍,陰火才能斂藏。反之,若谷氣不升,脾氣下流,元氣就要虧乏,生機必然受到影響,陰火亦可因之上衝而為諸病。所以,他在理論上特別重視升發脾胃之陽,在治療上就喜用昇陽補氣法,以遂其生升之性。基於此點,他在發病論中極力闡發“胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病”,“脾胃虛則九竅不通”,“胃虛元氣不足諸病所生”等論點。以強調升發脾胃之氣的重要性,這樣就形成了“土為萬物之母”的學説。
應當指出,李杲雖然強調升發脾胃之氣的重要性,但是並沒有忽視潛降陰火的一面。他認為胃氣得升,陰火才可潛降,而陰火潛降,又助於脾胃之氣的升發。升胃氣和降陰火,是相輔相成的,不過在掌握上,前者是主要的,基本的;後者是次要的,權宜的。
因為李杲強調脾胃升發的一面,所以在內傷病的治療上着重於對補氣昇陽藥物的運用與處方。並根據具體情況提出了三項基本原則。
①補脾胃昇陽氣
其代表方劑就是補中益氣湯。他認為“內傷脾胃,乃傷其氣”當用補益之法。肺主一身之氣,故君黃芪以補肺氣,益皮毛而實腠理,不使自汗損其元氣。脾為肺之本,“脾胃一虛,則肺氣先絕”故臣以人蔘、甘草,“瀉火熱而補脾胃中元氣”。脾氣下流則生濕熱,而補氣昇陽須防陽亢,故佐以白朮、當歸除濕和陰。氣亂於胸,為清濁相干,用橘皮以理之,並能散諸甘藥之滯;胃中清氣在下,故用升麻、柴胡為使,以升清陽之氣。並引黃芪、甘草等甘温之氣味上升,以補衞氣而實肌表。綜觀其立方本意,不外乎補氣昇陽。陽氣升發則陰火下潛而虛熱自退,元氣充足則肌表固密而腠理實,故惡寒發熱自除。這就是李杲的甘温除熱法,凡屬氣虛發熱者,用之得當,確有良效。
②昇陽為主,佐以潛降
昇陽即扶正,潛降即祛邪,合而用之就是扶正祛邪法。這是李杲的治療特點之一。最典型的代表方劑是補脾胃瀉陰火的昇陽湯,本方用於脾胃虛,火邪乘之而生大熱的病證。方中以柴胡為君,升下陷之陽氣,以人蔘、黃芪、蒼朮、甘草為臣,補脾胃益元氣;佐以黃芩、黃連、石膏,清瀉陰火;多以羌活、升麻為使,助柴胡升提陽氣。此方仍以升發陽氣為主,這是基本的。同時輔以潛降之法,以為權宜之計。李氏在本方加減法中曾明確提出:“亦有從權而用之者,如見腎火旺,督、任、衝三脈盛,則用黃柏、知母。若藥量則臨病斟酌,不可久服,恐助陰氣而為害也”,確是經驗之談。
李杲在各科的治療中,也都貫穿着這一主導思想。例如,昇陽湯治療氣虛便秘,方中以黃芪、升麻為君,重在升發陽氣,因為這種便秘是由於清陽不升,濁陰不降所致。對便秘的辨證治療,指出了新的途徑。此外,用黃芪肉桂柴胡湯治療堅硬漫腫,不變肉色的瘡瘍;升麻湯治療內障;當歸龍膽湯治療白翳等等,都是以升發陽氣為基礎的。
③瀉火散火以利昇陽
李杲在某種情況下,並不放棄苦寒瀉火或解表散火的治法。他認為苦寒瀉火與解表散火的目的,也是為了照顧元氣,故昇陽和降火有相反相成的關係。在一般情況下,升胃氣就可以降火,但有時則必須瀉火或散火,才能對胃氣的升發提供有利條件。李氏的硃砂安神丸、昇陽散火湯等,雖重在瀉火或散火,但都輔以補益和中的藥物。可見他在任何情況下用藥,均以扶正為主,足以補劉完素、張從正寒涼攻下法的不足,使祖國醫學的治療方法更進一步完善。
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