關於“氣管插管術”有沒有什麼風險？答案當然是“有的！”今天分享的內容是從作者個人經驗角度分析“氣管插管術”會有什麼樣的風險。
全身麻醉中，98%以上的患者，氣管內插管需藉助喉鏡實施。
（1）喉鏡進入口腔時，其鏡片弧度應順着舌體的曲度延伸，即鏡柄尾端應先貼近患者胸壁方向，深入時其鏡片的弧度應與舌體的曲度相吻合，可避免將舌根推向喉頭，擠壓會厭而遮蓋聲門。
（2）置入喉鏡時，如不加註意，患者的下唇很容易被夾墊於下切齒與鏡片之間，插管完成後，尚可發現下唇受傷腫脹，出現牙齒痕跡以及損傷出血，術後出現疼痛。（插管時建議：用手指分開下唇後再置入喉鏡）。
（3）上切齒作為麻醉喉鏡的支撐點，用力過大，很容易將上切齒撬之鬆動甚至造成脱落。為預防喉鏡置入咽喉顯露聲門時上切齒脱落（尤其上切齒已鬆動者），可用適宜的金屬片做成上切齒保護罩或者採用較薄金屬片做成上齒弓形狀牙套，套在上切齒與側切齒上，使其受力分解，可以避免損傷的幾率。（本人給自己的老丈母孃做全麻插管時，插管非常順利，結果術後兩顆門牙，疼了好幾個月······換了其他的患者······後果～～～～）
（4）喉鏡進入口腔窺視聲門時，若手法錯誤，鏡片前端發生擠壓，會造成咽腔黏膜組織損傷、血腫或出血。如喉鏡顯露聲門，並非用力越大顯露越清，有時適得其反，尤其喉頭位置比較高的時候！
（5）下頜脱臼。（我還沒有遇到過～也不想遇到～）
（1）操作過於暴力或者操作技術欠佳，頸部粗短與頭部後仰受限以及其他原因，聲門不易顯露的患者，經驗不足或初學者行盲探插管時造成損傷的機會將增加。
個人建議：①在給患者實施喉鏡直視下氣管內插管時，首先觀察其聲門顯露情況，若聲門顯露良好，氣管導管進入口腔應緩慢接近聲門，當導管尖端進入聲門時可稍活動，見聲帶隨導管活動面移動，説明導管已進入氣管，再使導管繼續深入，套囊全部進入聲門下即可。套囊在聲門下，並注滿氣體，然後輕拔導管，若存在回彈力，説明套囊被聲門嵌頓（導管過細或套囊充氣不足，回拔時無彈力或將導管拔出），則是導管位置正確。若誤插入食管，即使套囊注滿氣體，也容易將導管拔出。②氣管插管時，導管進入口腔前應先向右旋轉90度，當導管尖端接近聲門時，再旋轉回90度，可避免導管，剛進入口腔即遮擋部分視野，致使管尖進入聲門時，角度偏差過大。③選擇好插管時機，琥珀膽鹼峯值效應短，注射後待肌顫消失，即聲門處於最佳鬆弛狀態時進行插管（現在很少用琥珀膽鹼），避免麻醉誘導後尚未完善，而提前插管或肌松藥效應消失後再插管。使用非去極化肌松藥（大概3~4 min），麻醉誘導期間應給予充分氧供祛除肺內氮氣，待氧儲備充足時，不慌不忙地進行，不必疑慮患者短時間缺氧問題，3 min足夠將插管完成。若急促、慌張、盲目插管必然容易造成呼吸道損傷。
（2）麻醉過淺或清醒插管表面麻醉不充分時，插管引起的反射性嗆咳嚴重也易造成喉損傷。
個人建議：麻醉誘導要完善，避免氣管插管所致的應激反應，不論採用快速誘導，還是慢速誘導，儘可能給予喉頭1%丁卡因充分表麻。只有表麻完善，才能使聲帶處於鬆弛狀態，無任何張力，若快速誘導加用肌肉鬆弛劑則效果更佳。
（3）導管尖端進入聲門時，若未對準聲門裂，而是偏向一側聲帶，雖然導管插入氣管內，但給聲帶造成擠壓後滑入氣管內，將導致術後聲音嘶啞及喉部疼痛。
（4）導管固定位置不當，氣管導管插入後，若套囊卡在聲門之間，即行口外膠布固定，再給套囊注滿氣體，可直接壓迫聲帶，造成術後杓狀軟骨脱位、喉水腫、聲音嘶啞及喉黏膜損傷，甚至聲帶麻痹。
個人建議：喉鏡直視下，雖然見到導管尖端已進入氣管內，但也不應立即退出喉鏡，應繼續看到全部的套囊也隨之進入聲門，這時讓助手給套囊注氣，注氣後若套囊未夾在聲門之間，而在聲門之下，可避免套囊注氣後造成的喉損傷。
（5）有時蠻力下置入喉鏡或插管過猛，尤其使用質地過硬管芯時，易將咽腔組織刺破，可發生嚴重頸部皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸乃至感染。
（6）氣管導管老化、過硬以及直徑與聲門比例不匹配（過粗），均可造成喉損傷。
個人建議：麻醉前，應瞭解咽喉部的解剖關係，根據患者的年齡、體重、身高，選擇相鄰的3種型號導管，以備麻醉誘導完善喉鏡顯露聲門時，觀察聲門大小決定採用相匹配的導管。（不要嫌麻煩，做到有備無患！）
（7）氣管插管時間過長易導致遲發性喉慢性損傷。有人認為，插管在48 h內很少造成明顯損傷，48~72 h造成損傷者明顯增加，超過72 h，由於長時間壓迫，黏膜缺血，尤其在合併感染的情況下，可導致黏膜壞死。超過５天時，潰瘍發生率相當高，反覆插管更增加損傷機會。
（8）若聲門顯露良好，不必釆用管芯完全可將無管芯的導管插入氣管內。（但是鋼絲管不帶管芯，還是不太好弄）
個人建議：帶管芯插管，一定要注意，若導管尖端，偏離聲門很易造成喉損傷。即使插入氣管內無損傷，但在拔管芯時，由於金屬管芯原有的曲度，難以按其順應性拔出，致使導管前端形態改變，直接擠壓聲帶也易造成損傷。若管芯硬度大且彎曲不直，拔除時阻力更大，也易造成擠壓傷。
（1）若使用肌肉鬆弛劑，插管後首先將耳貼近導管尾端，用手掌按壓患者胸廓，若直氣流衝擊耳道，説明插管正確。
（2）擠壓貯氣囊，進行手控呼吸，可見導管內有“氣霧”或“白霧”隨呼吸時隱時現也可證明插管正確。
（3）同時用聽診器聽診雙肺呼吸音與麻醉前聽診比較，尤其聽診胸骨上切跡處，呼吸音更明顯。
當然，有一種特殊現象，應加倍警惕！即肥胖患者或桶狀胸患者以及慢性阻塞性呼吸疾病患者，此類患者部分插管後難以鑑別，如按壓胸廓，聽診雙肺呼吸音以及觀察氣霧均無結果。遇此現象，可將聽診器放於胃部，擠壓氣囊（增加潮氣量），觀察是否存在氣體通過聲音，若無氣流聲，再將聽診器移至胸骨上切跡處，若聽到氣流聲，則説明導管插入氣管內。
聽呼吸音只是一個輔助措施，因氣體通過食管壁震動，可傳導給氣管及肺臟，聽起來與粗糙的“呼吸音”相似，易被誤認為呼吸音。
（4）以前用到的一種識別方法是：用右手拇指與食指捏閉患者雙鼻孔，左手將上下口唇儘可能堵住，只留下牙墊空心唯一出口，放棉毛於出口上，讓助手擠壓貯氣囊，觀察棉毛能否吹起，同時觀察上腹部有無隆起，出現陽性徵則可能誤入食管。（以前沒什麼監護條件的時候，會用到～）
（5）麻醉誘導前，應觀察患者的心率次數與血壓情況，作好記錄。因為快速麻醉誘導完畢，氣管插管成功後，或多或少存在着心血管應激反應，即心率增快，血壓升高。若插管後較插管前有明顯升高變化，則可證明插管正確。因插入食管一般無心血管反應。
（6）如果你實在是懷疑導管位置有問題，可以在麻醉喉鏡直視下，再將導管下壓，若見到杓狀軟骨在導管之下也可證實，但觀察需一定技巧。
（7）患者麻醉前，已插入胃管的患者（麻醉誘導時可將胃管暫時蜷縮到面罩裏，以防止正壓通氣時漏氣）插管後，一旦氣管導管誤入食管，發現氣管導管與較細的胃管靠攏並行，兩管雖貼近，但仍有縫隙。
尤其使用肌肉鬆弛藥後，食管括約肌鬆弛，在行機械通氣或手控呼吸時，氣體雖進入胃內，但又順着導管與胃管之間縫隙返回口腔，故觀察胃部無膨脹，從上腹部難以看出隆起，仍認為氣管導管在氣管內，這種假象也需要注意！
（8）呼氣末二氧化碳監測：是公認可靠的指標！
但是，當從胃內返回的氣體中，二氧化碳濃度大於3%時，酷似正常呼出的二氧化碳曲線，可產生假性結果。
其原因包括：①插管前面罩通氣期間，呼出的肺泡氣進入胃內。②插管前飲過含二氧化碳的飲料。③攝入抗酸製劑能在胃內溢出二氧化碳。
在上述情況下，幾次通氣後，二氧化碳被換洗出來，二氧化碳濃度迅速降為零。因此，只要觀察最初6次呼吸的二氧化碳曲線（也有人主張觀察1 min）是更加可靠的方法。
結論：判斷氣管導管的位置是否正確？其最為可靠的指標是目視導管入喉進入氣管內，隨後用聽診器聽雙側呼吸音與插管前比較無明顯差異。條件允許時最好再做可靠的特殊技術監測（呼氣末二氧化碳監測），當對插管產生疑問時，一定要綜合判斷，作出結論，僅憑一兩個指標並不可靠！
（1）目視導管入喉：在插管過程中，過於自信，即使操作者認為看見導管入喉，可是由於在關鍵時刻，注意力稍分散，實際過於自信或以為看“清楚”，但有時存在視覺偏差，而誤入食管。
（2）當導管尖端剛進入聲門時就退出喉鏡，會將導管帶出聲門並滑入食管。另外，導管插入過淺，在固定過程中導管移出聲門。而一些不可靠的臨牀指徵致使麻醉醫師誤認為導管仍在氣管內。
（3）由於麻醉誘導前，常規預先供氧，使低氧的症狀表現發生延遲，以致不能提早發現。
（4）監測條件欠缺，如脈搏血氧飽和度儀與呼氣末二氧化碳的監測，後者監測食管靈敏，很容易檢出。前者只有機體缺氧時，才出現SpO2下降，但能較早地提示麻醉醫師引起注意！
（1）在頭後仰位，氣管內插管完成後，先使患者頭部恢復自然位，觀察上切齒所對應導管的刻度，並用膠布固定牢靠！先固定導管，再恢復頭自然位，導管可能會有一定的移位。
（2）一般情況下，插管過深較插管過淺更容易識別，若插入過深，如進入一側支氣管，聽診時存在明顯單肺通氣現象，即一側肺呼吸音明顯低於另一側，這時可將導管適當後退，兩側呼吸音對稱且與插管前比較相同，説明導管在總氣管內。插管過淺一般不易識別，易造成術中脱管。
（3）氣管內插管完成後，若成人頭部由自然位改為後仰位或前屈位時，導管可相應地向頭側或足側平均移動1.9 cm；由仰卧位改側卧位時，導管可上移0.7 cm。因此，變動頭位或體位，就有可能促使導管誤入一側支氣管或可能脱出聲門。
曾經，遇過一例全身麻醉下行“雙側扁桃體切除”的患者，術中“轉動頭部”動作過大，發生導管扯出聲門的情況（導管尖端在聲門下，整個套囊在聲門上，正壓通氣時，氧氣從側孔溢出，表現為口腔中出現“冒氣泡”現象，造成有效氣體分流，患者出現低氧血癥）。
沒啥説的，重新插管（術中頭部改變位置的時候，一定要提醒術者）。
除此之外，搬動患者時，操作者與手扶頭部的麻醉醫師在轉體時難以同步，將造成頭部與軀體扭轉過大，使上切齒至聲門間距延長，故很容易將插入過淺的導管扯出聲門，需多加註意！！！在患者轉體前，麻醉醫師要一手扶牢導管和下頜骨，另一隻手握住患者頭枕部，在翻轉時頭頸部與軀體同步，若患者體胖或體重過大，建議多人一起搬動，避免人手少，搬動過程中難以同步，出現意外情況。為避免轉體時手術脱管，氣管內插管完成後，在口腔內塞一紗布，使導管在口咽中無活動餘地，能夠防止術中脱管，術畢切記在拔管前，將紗布取出。
（4）一般認為，插入氣管內的導管，口唇固定牢靠後就不易脱管。這是非常危險的錯誤理解！因為，當膠布遇到消毒液後，就沒有那麼大黏性了，尤其是頭面部位的手術，不容易被發現。下面介紹一下頭面部手術的固定導管的方法：①常規膠布固定法（在不妨礙手術的情況下可以）；②用絲線把氣管導管固定在牙齒上（烤瓷牙一般沒有縫隙，不太好系）；③在插管前，選擇合適的膠布，在氣管導管合適的位置（膠布上緣一般是在導管19~20 cm處），纏繞Ｎ多圈，製作成合適的厚度（一般厚度在0.5~1.0 cm，太厚不好放入和取出，太薄導管可能會脱出或在口內活動度大），用此方法，就不用再貼膠布了。
來源：醫學科普芳草地
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）