今天和大家一起討論一下糖尿病心血管風險高危極高危的患者降糖管理 ，其實這部分人群在整個糖尿病人群裡佔比很大，同時糖尿病心血管風險高危極高危的患者致死致殘率也是最高的。首先我跟大家介紹一個病例。
病例分析
患者性別：男
年齡：54歲
入院時間：2018-4-10
主訴：發現血壓升高8年，血糖控制不佳1年。
• 患者於8年前於安貞醫院行“經冠狀動脈支架術”時，查空腹血糖明顯增高（具體值不詳），診斷為“2型糖尿病”。予“二甲雙胍片0.5g 口服日2次；二甲雙胍格列本脲 0.5g日3次；唐解膠囊2片日3次；甘精胰島素15U睡前皮下注射”治療，監測空腹血糖波動在8.0mmol/L左右，餐後血糖11-16mmol/L。1年前患者監測空腹血糖10mmol/L左右，口乾、多飲，視物模糊，偶有心慌、頭暈，無多尿、體重明顯減輕。為進一步系統診治,門診以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我院。患者自發病以來，神清，精神可，飲食控制可、睡眠可，夜尿頻。近期體重無明顯變化。
• 既往高血壓8年，最高180/110mmHg，服酒石酸美託洛爾47.5mg，每晚睡前1次。替米沙坦80mg日2次；苯磺酸氨氯地平5mg日1次。現血壓維持在140/90mmmHg。高血脂病史8年，口服非諾貝特200mg每晚睡前1次。阿託伐他汀鈣片20mg睡前。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史10年，2011和2013年2次行冠狀動脈支架術。家族中父母無糖尿病病史，1哥哥患糖尿病；入院查體：體溫:36.5℃，脈搏:80次/分，呼吸：20次/分，血壓：145mmHg/80mmHg，身高：182cm，體重：100kg，BMI:30.18kg/m2，腰圍：120cm，肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，叩診清音，呼吸規整，左、右肺呼吸音清，左、右肺無囉音。心率80次/分，心率齊，無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢活動正常，雙側下肢無可凹性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：糖化血紅蛋白 10.5%
尿常規示尿糖（3 ）。血常規未見異常。肝功能: 谷丙轉氨酶48U/L，穀草轉氨酶46U/L。腎功能：尿酸197Umol/L。血脂：甘油三酯:2.1mmol/L，低密度脂蛋白2.42mmol/L，血栓彈力圖：未見異常，尿微量白蛋白42mg/L，尿蛋白/尿肌酐：36mg/gCre，頸部下肢動脈超聲：1.左側頸總動脈膨大處混合回聲斑形成，2.雙側股淺、膕動脈及足背動脈米粒樣強回聲斑形成。神經電生理（四肢）：神經傳導速度、F波、H-反射檢查提示：神經電生理改變符合“糖尿病性周圍神經病變”，（輕度，累及下肢部分感覺神經及上肢運動神經近段端，下肢運動神經遠、近段端）。TCD：雙側大腦中動脈血流速度緩慢，椎-基底動脈系統供血不足。腹部彩超提示：輕度脂肪肝；眼科檢查提示：雙眼未見明顯糖尿病視網膜病變，雙眼眼底動脈硬化1級。動態心電圖：1.竇性心律，63次/分; 2.偶發室上性期前收縮。
入院診斷：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳,糖尿病周圍神經病變; 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠脈支架術後; 3.腦動脈供血不足; 4.高脂血症; 5.高血壓3級（極高危）; 6.動脈硬化。
總結一下：患者中老年男性，個體老闆，54歲。血糖長期控制差，生活飲食無規律。體型肥胖，BMI:30.18kg/m2，既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10年，2次行冠脈內支架術。高血壓、腦動脈供血不足病史。
相信大家透過我的介紹，已經詳細瞭解了這個患者的情況，對於下一步的治療，我們該如何選擇呢，稍後我給大家揭曉答案。
近30年，中國糖尿病患病人數快速增長患病率已達11.6%，最新的研究介紹：對中國104家醫院的25,817 例成人2型糖尿病患者進行評估，分析影響血糖達標和心血管疾病的危險因素3B研究。研究結果表明：單純2型糖尿病患者超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)的比例接近50%。我們都知道，2型糖尿病和超重及肥胖有著密切的關係。超重/肥胖一直是2型糖尿病的一大困擾。在中國，2型糖尿病患者中58.3%存在超重；而超重/肥胖對於糖尿病患者也具有多重危害：新診斷患者中，體重增加患者的心血管死亡風險和全因死亡風險均更高，且糖尿病合併肥胖患者的死亡風險是正常者的近7倍，超重和肥胖也會使糖尿病負擔增加44%。2019年ESC/EACD心血管危險因素管理——風險評估。
診療思路：中老年男性，冠心病、冠脈內支架術後，延緩動脈粥樣硬化.合併高血壓、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化，應積極糾正危險因素，預防心梗、腦梗事件.屬於ASCVD極高危，降糖藥物傾向於選擇對於心血管有保護作用、降糖效果好且不容易發生低血糖、同時有額外減重效果。
診療計劃：糖尿病教育，指導飲食控制，降糖：二甲雙胍0.5g 3/日，達格列淨10mg 1/日，地特胰島素 22U1/日，利拉魯肽 0.6mg／日起始餐前注射，3天后調整劑量至1.2mg／日，6天后至1.8mg／日，血壓控制：酒石酸美託洛爾47.5mg，每晚睡前1次。替米沙坦80mg日2次；苯磺酸氨氯地平5mg日1次。我們血脂控制：阿託伐他汀鈣片20mg1/晚，抗血小板治療：阿司匹林腸溶片100mg/晚，改善冠脈供血：單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg 1/日。控制目標：血壓<140/90mmHg，血糖：空腹6-7mmol/L，餐後8-11mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%。
衛教護理：
患者飲食治療：指導患者：低鹽、低脂、糖尿病飲食：院外實際攝取量：2300kcal ，實際攝取佔比：蛋白質：15% 脂肪：25 %糖類：66.5%，鑑於之前攝入能量較高且BMI30.1kg/㎡，活動量小，建議逐步減少熱量的攝入，在院期間建議熱量：1900kcal。
降糖治療後血糖變化：
隨訪結果：3月後隨訪，地特胰島素減少為16U睡前皮下注射，血糖監測：空腹6-7，餐後7-11mmol/L，無低血糖發生，體重下降至92Kg，血壓維持在130/80mmHg左右。
《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期合併心血管疾病指南》，推薦T2DM合併ASCVD患者或CV高風險人群優選GLP-1RA治療。
這樣的心血管風險分層有什麼樣的臨床意義呢？我們來看一下這個圖表。
該指南透過這一圖表指出，對於未用藥2型糖尿病患者，當他合併有ASCVD或高危/極高危CV風險時，應當首先起始GLP-1RA或SGLT-2i治療。而對於已使用二甲雙胍治療的2型糖尿病患者，當他合併有ASCVD或高危/極高危CV風險時，應當立即加用GLP-1RA或SGLT-2i治療。
其中，針對T2DM合併CVD、或極高/高CV風險的患者，推薦使用利拉魯肽減少CV事件發生（IA級推薦），還推薦使用利拉魯肽降低死亡風險（IB級推薦）。這樣的推薦級別體現出，該指南認為，在該類患者中應用利拉魯肽，是有效的、獲益的！
國家藥品監督管理局，2020年5月14日，利拉魯肽獲批新適應症：本品適用於成人2型糖尿病患者控制血糖：適用於單用二甲雙胍或磺脲類藥物最大可耐受劑量治療後血糖仍控制不佳的患者，與二甲雙胍或磺脲類藥物聯合應用。適用於降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險。
LEADER研究是驗證利拉魯肽心血管影響的國際性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，發表於國際權威的《新英格蘭醫學雜誌》上。研究以3P-MACE作為主要研究終點，包括：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中。還觀察了包括了全因死亡在內的若干次要終點。結果顯示：顯著降低心血管死亡風險：22%，顯著降低全因死亡風險：15%，顯著降低MACE*發生風險13%。
除了以上獲益作用外，諾和力®（利拉魯肽）還具有降糖以外的降壓、調脂、縮減腰圍以及腎臟的額外獲益。使收縮壓降低2.6-3.3mmHg ；降低總膽固醇0.17%，降低密度脂蛋白膽固醇0.08%，降甘油三酯0.28%；有效減小腰圍2.36cm；以及降低腎臟事件風險22%。
綜上所述，目前糖尿病患者治療過程中，臨床醫生除需要關注患者血糖水平外，還需要關注患者整體情況，特別是心血管危險因素。透過科學的評估，幫助患者選擇針對性的臨床用藥，經過大量的臨床研究發現，目前許多藥物可以對心血管有保護作用。在GLP-1類藥品中，利拉魯肽注射液就是具有代表性的有心血管獲益的用藥。