為實現最佳術後結局，圍術期應維持充足的血管內容量，在臨床的醫療過程中，時常存在不知怎麼補液，補哪一種液體，以及補液量的問題，這些現實的問題，我們麻醉醫生天天面對，確實需要我們從根本上認識這些問題，完善圍術期患者的管理。
晶體溶液
晶體液是由電解質和無菌水組成的溶液，相對於血漿可能為等滲、低滲或高滲。應用最為廣泛的是電解質組成與血漿相似並加入緩衝物(如乳酸鹽)的平衡電解質溶液(又稱緩衝晶體溶液)。例如，乳酸林格氏液(又稱哈特曼氏液)。
我們通常選擇平衡電解質晶體液用於常規圍術期補液，以維持術中血容量正常。在大型手術期間，我們會以3mL/(kg·h)的速率給予平衡電解質晶體液，以補充顯性和非顯性液體丟失並支援基礎代謝率。我們還會對有容量反應性的患者快速補液(通常為250mL)，以最佳化血管內容量，並按1.5:1.0的容量比用晶體液補充丟失的血液，直到達到輸血閾值。由於推測認為可引起高血糖不良反應，我們避免使用含葡萄糖的溶液。
膠體溶液
膠體是人血漿衍生物(如人血白蛋白和新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma, FFP)]，或者半合成製品[如羥乙基澱粉(hydroxyethyl starch, HES)和明膠]。膠體可能溶於等張鹽水或平衡電解質濃度與血漿相似的溶液。
但對於某些患者或某些情況，一些醫生傾向於使用膠體液以嘗試擴充微血管容量，並儘量減少容量反應性患者的毛細血管滲漏，從而儘量減少水腫形成和總補液量。例如，在失血時，可按1:1的容量比給予膠體液，直至達到輸血閾值。應用20%的白蛋白溶液會引起永續性血漿容量擴張(持續至術後)。一項研究納入了接受開腹手術的患者，發現20%白蛋白溶液的血管內半衰期為9.1小時(5.7-11.2小時)。
但沒有證據表明膠體溶液優於平衡電解質晶體溶液。一項研究發現，在開腹手術期間，採用閉環系統給予平衡HES相對於閉環系統給予平衡晶體液可減少術後第2日的併發症，並改善術後隨訪1年時的無失能生存率。一項小型研究發現，在心臟手術後應用20%白蛋白溶液可減少液體正平衡、減少快速補液量以及減少對血管加壓藥(去甲腎上腺素)的需求。
總體而言，我們會盡量少用膠體液，因為其與晶體液相比並無明顯的血流動力學益處。如果選擇使用膠體液來擴充微血管容量，我們會使用白蛋白溶液而非HES。
白蛋白
人血白蛋白有濃度5%和25%的溶液。在世界上某些地方，人血白蛋白有濃度4%和20%的溶液。5%人血白蛋白有70%的容量效應(即，保留在血管內的液體佔所給予液體的百分比)，而濃度為25%的人血白蛋白溶液與血漿等滲。人血白蛋白經過巴氏消毒，不會傳播任何已知感染性疾病。應注意，白蛋白溶液比其他溶液昂貴，但其安全性和有效性並不一定優於其他合成膠體液(如HES)和平衡晶體溶液。
羥乙基澱粉
HES溶液為合成膠體，透過濃度、分子量和摩爾取代度(即，平均每個葡萄糖單元的羥乙基基團數量)對應的3個數值即可確定其特性。例如，Hespan為6%的HES(600/0.75)，容量效應為100%，摩爾取代度高達0.75。由於擔心腎毒性和影響止血，歐洲和北美限制了HES溶液的使用。
HES產品可降低血小板反應性以及凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子的迴圈血漿濃度，因此與其他溶液相比，使用HES產品可能導致血凝塊形成減弱以及需要輸注更多血液製品，包括FFP、冷沉澱和血小板。
明膠
明膠會經尿液迅速排出而導致作用持續時間很短(2-3小時)，還可能影響凝血，且全身性過敏反應的發生率相對較高，因此美國不使用這種液體，但由於價格便宜且容量效應達70%-80%，一些國家仍會使用明膠。
輸血
紅細胞–達到輸血閾值時使用紅細胞來補充術中失血，對於大多數沒有明顯持續性出血的心臟和非心臟手術患者，如果血紅蛋白<7-8g/dL(大約相當於血細胞比容≤21%-24%)，我們會輸注自體回收紅細胞或同種異體紅細胞。這些閾值與一些專業學會指南中的數值相近。
對於存在明顯持續性出血、已知急性冠狀動脈綜合徵或者心肌或其他器官缺血徵象的患者，我們通常使用更高的血紅蛋白閾值，即<9g/dL(大約相當於血細胞比容≤27%)，尤其是高風險的非心臟手術時。
應根據患者的具體情況做出輸血決定，且做出決定時寬泛的指南不能代替臨床判斷。例如，如果已知患者可耐受血紅蛋白濃度<8g/dL的情況，則可能避免輸血。不過，普遍共識認為，血紅蛋白<6g/dL時需要輸注濃縮紅細胞，血紅蛋白>10g/dL時則極少需要輸注
血漿–在決定是否輸注人血漿衍生物(如FFP和冷沉澱)時，要考慮兩方面的因素：對當前和預期活動性失血量的估計，以及有無提示凝血異常的難治性微血管出血證據，最好經診斷性檢查加以確認。對於彌散性血管內凝血患者，給予未新增凝血因子的膠體液可能加重防止微血栓形成所需的天然抗凝劑消耗，因此這些患者通常首選血漿而非白蛋白來補充血容量。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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