“對於急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在西醫標準治療基礎上，聯用通心絡可顯著改善臨床預後。治療30天和1年時主要不良心腦血管事件發生風險顯著降低，特別是心血管死亡的減少。”近日，在中華醫學會第二十五次全國心血管年會“脈絡學說營衛理論指導系統干預心血管事件鏈防治研究高峰論壇”上，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授分享了其20餘年對通心絡療效和機制的探索歷程，並重點介紹了新近在國際權威期刊《美國醫學會雜誌》（JAMA）發表的CTS-AMI研究最新結果。
楊躍進教授
“CTS-AMI研究是第一個評價中藥通心絡有效性和安全性的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，符合現代循證醫學研究的標準，其研究成果是近十年來對急性心肌梗死治療的一個重大突破。”中國人民解放軍北部戰區總醫院韓雅玲院士表示，CTS-AMI研究第一次將中醫藥推向國際醫學頂刊JAMA，具有里程碑意義。
韓雅玲院士
“心肌梗死是臨床的常見病，急診介入或溶栓是治療的首選。”楊躍進教授強調，儘管介入手術大大縮短了急性心肌梗死的救治時間，但大血管開通不等於心肌再灌注，臨床仍有約30~37%的患者存在心肌無複流。此外，即使再灌注了也可能發生再灌注損傷。“多年來，心肌無複流和心肌再灌注損傷始終是醫學界兩大國際難題，指南也沒有藥物推薦，嚴重影響患者預後。”
楊躍進教授指出，微血管堵塞是心肌無複流發生的主要原因。而保護微血管內皮細胞的結構和功能，或將是防治心肌無複流的關鍵。既往研究發現，通心絡具有保護血管內皮的作用。20多年前，楊躍進教授產生了透過研究通心絡保護微血管，實現預防心肌無複流的想法，從此開啟了針對通心絡治療心肌梗死的基礎與臨床系統研究。
驗證假設：通心絡雙重/雙向保護心肌和內皮細胞，有效防治心肌無複流楊躍進教授團隊首先在豬急性心梗模型上初步驗證了通心絡的治療作用。結果顯示，通心絡膠囊能夠抗炎症細胞浸潤，保護再流區微血管內皮細胞和微血管完整性，降低心肌炎症因子表達，減小心肌無複流和心梗面積。
為進一步獲取通心絡的療效證據，探尋其作用機制，楊躍進教授參與了由吳以嶺教授牽頭開展的中醫藥領域首個973專案課題，並提出假說：通心絡可保護微血管內皮和結構功能、促進心肌再灌注、縮小心肌無複流和心肌梗死範圍、保護心功能和預後。為驗證該假說，專案組先後完成了7項基礎研究和1項多中心臨床研究。
系列基礎研究顯示，通心絡可以啟用PKA通路，增加eNOS磷酸化和活性，提高內皮間連線蛋白表達，進而保護微血管內皮結構和功能，縮小急性心梗心肌無複流面積（69%~80%），減輕心肌出血、炎症、細胞凋亡，縮小心肌梗死麵積（19%~32%）。
“基礎研究結果給予了研究者極大的信心，研究組開始嘗試進行臨床研究。”楊躍進教授領銜的一項通心絡膠囊防治急性心肌梗死介入治療後心肌無複流的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究（ENLEAT試驗）證實，患者行PCI手術前及手術後，在常規西藥治療基礎上加用通心絡膠囊可促進心肌再灌注，降低心肌無複流發生率36.6%，縮小無複流面積和梗死麵積，改善左心室收縮功能。初步證明了通心絡治療心肌無複流的有效性和安全性。
為進一步探尋通心絡對內皮細胞和心肌細胞的保護作用，楊躍進教授團隊又開展了系列基礎研究。結果發現，心肌細胞能夠對話（crosstalk）內皮細胞，是強化保護心肌細胞的機制。同時研究再度證實了通心絡啟用p70s6k1/eNOS訊號通路在心肌缺血再灌注（I/R）模型心肌保護中的作用，揭示了linc-ROR/p70s6k1/eNOS通路是I/R心肌強化保護的核心機制。進一步證實，通心絡具有對內皮細胞和心肌細胞的雙重、雙向保護作用。
無論是基礎研究還是臨床研究，都證實了通心絡在防治心肌無複流中的顯著作用。在此基礎上，楊躍進教授牽頭開展了“中國通心絡治療急性心肌梗死心肌保護研究”（簡稱“CTS-AMI研究”）。在大規模心肌梗死人群中，進一步證實通心絡膠囊改善心肌梗死患者臨床結局的能力。
CTS-AMI研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究。自2019年5月至2020年12月在國內124家醫院、納入3797例發病時間在24小時以內STEMI患者。在接受STEMI指南指導的常規治療基礎上，所有患者按1:1隨機分配至通心絡組和安慰劑組，進行為期12個月的治療（負荷量2.08 g；維持量1.04 g，一天3次）。研究的主要終點是30天主要不良心腦血管事件（MACCEs），包括心血管死亡、心肌再梗死、緊急冠狀動脈血運重建和腦卒中。每3個月隨訪1次，隨訪1年。
在3797例隨機分配的患者中，有3777例患者被納入主要分析。研究結果顯示，通心絡組有64例患者（3.4%）在治療30天時發生MACCEs，而安慰劑組有99例（5.2%），相對風險（RR）為0.64（95%CI：0.47~0.88），風險差異（RD）為-1.8%（95%CI：-3.2%~-0.6%），意味著通心絡膠囊能夠顯著降低30天MACCEs事件風險達36%。
細分30天MACCEs的各個組成部分，通心絡亦可顯著降低心血管死亡風險30% (56[3.0%] vs. 80[4.2%] ；RR,0.70 ；95%CI,0.50~0.99 ；RD-1.2% , 95%CI , -2.5%~-0.1%)。而且研究至1年時，通心絡組的MACCEs發生率仍然較低(100[5.3%] vs. 157[8.3%]；HR , 0.64；95%CI , 0.49~0.82；RD-3.0% , 95%CI , -4.6%~-1.4%)。心血管死亡率也依舊較低(85[4.5%] vs. 116[6.1%]；HR,0.73；95%CI , 0.55~0.97；RD-1.6% , 95%CI , -3.1％~-0.2％)。
其他次要終點中，包括30天卒中發生率、30天和1年大出血率、1年全因死亡率、24小時內支架內血栓形成率均沒有顯著差異，兩組的不良事件發生率總體相似。
綜上所述，在STEMI指南推薦的治療基礎上，加用通心絡膠囊可顯著改善中國STEMI患者30天和1年的臨床預後，特別是在降低心血管死亡和嚴重併發症方面療效顯著，而且並不增加大出血等嚴重不良反應的風險。CTS-AMI研究結果支援通心絡膠囊至少在中國或其他發展中國家，可以作為STEMI患者的藥物治療選擇。
楊躍進教授強調，CTS-AMI研究給出的循證醫學證據為中醫“絡病理論”和“脈絡學說”提供了強有力支撐，為“中西醫結合”找到了最佳結合點，也為中醫藥救治急性心梗開闢了新路徑，其成果有可能對相關指南產生深遠影響，有望進一步改善STEMI患者的預後。
結語：
脈絡學說營衛理論指導系統干預心血管事件鏈防治研究高峰論壇
CTS-AMI研究是首個問鼎JAMA主刊的中藥隨機對照試驗（RCT）研究，也是中醫藥循證醫學研究的重大突破。研究受到JAMA雜誌編輯部的高度重視，隨刊同期配發了述評、編者按以及訪談。
華盛頓醫學研究中心Richard G.Bach教授在述評中指出，如果能找到通心絡治療心梗的有效成分，像2015年諾貝爾醫學獎獲得者屠呦呦教授提取出青蒿素一樣，將會是中醫藥對世界的第二個貢獻！Bach教授對研究充滿希望，鑑於CTS-AMI研究納入的患者都是中國人，他建議通心絡膠囊的療效應在其他人群中（特別是歐美人）進一步驗證，未來希望在全世界應用。
韓雅玲院士對楊躍進教授領銜的CTS-AMI研究給予厚望，她鼓勵楊躍進教授繼續深入研究，發現其更加有效的成分，能像屠呦呦教授一樣獲得諾獎。楊躍進教授強調，中醫藥要想走向國際，做循證是必由之路，CTS-AMI研究是被國際認可的標準的中醫藥研究範例，為中醫藥的循證研究打造了可供借鑑的樣板間。
排版：張玉輝
編輯：黃晶
稽核：尹晗