公衞專業：春天還有多遠

2020年元旦，復旦大學校園開放日的一個細節，張濟明至今難忘——

“一位家長帶着孩子走到公共衞生學院的諮詢攤位前問，這個專業畢業出來幹什麼？我們介紹，主要做SARS這種重大傳染病以及慢性病的防控工作。對方回了一句：SARS都過去10多年了，不會再有了。”

作為參與學院招生的輔導員，他對這種尷尬場景並不陌生，卻沒料到一場嚴重程度遠超SARS的疫情會在全球範圍內蔓延。

新冠疫情暴發後，關於中國公衞體系和人才不足的討論猛增，教育界不斷傳來消息：2月底，教育部宣佈擴招公共衞生專業研究生，專升本向預防醫學等專業傾斜；清華大學、南方科技大學、北京中醫藥大學等高校紛紛設立相關學院……

然而，很多業內人士看來，關於公衞專業即將“逆襲”的種種説法為時尚早，國內公共衞生事業面臨的最大困境並不在於培養的人才不夠，而在於留不住人才。

“如果單純擴大招生，卻忽視了他們未來的職業發展，那麼他們畢業後還是有很多人選擇轉行，關鍵要提高相應崗位的吸引力和成就感。”復旦大學公共衞生學院院長何納認為，只有把“出口”的問題解決，“入口”的問題才會化解。

誤解纏身的醫科“冷門”

每年學院新生入學典禮上，何納發言，第一件事就是説明“公共衞生到底是做什麼的”。

“過去，我們專業給大家的感覺就是掃廁所、搞環衞的，跟醫學都沒什麼關係，事實上不是這個概念。公共衞生專業的目的是將疾病切斷於源頭，保護和改善公眾健康。”他坦言，自己1985年考入上海第一醫學院衞生系（復旦大學公共衞生學院前身）時，對這個專業也是一無所知。

公共衞生與預防醫學，本是和臨牀醫學一樣，同屬醫學門類的一級學科，前者着眼預防，後者着眼治療，原本是相互交融、相輔相成的。但在“重治輕防”觀念尚未扭轉的環境下，公衞的弱勢地位日益凸顯。

哪怕專業排名全國前列的復旦公衞也不得不面臨窘境。學院黨委副書記劉岱淞坦言，一直以來，大部分學生考入復旦公衞前，對什麼是公共衞生、什麼是預防醫學都是不瞭解的。他説：“至少三分之一的同學進來只是為了上覆旦，而不是為了這個專業。”

在復旦大學醫學院，學生大二、大三各有一次轉專業的機會。劉岱淞説，幾乎每年公衞學院排名前10%的學生都會轉向臨牀，相比之下，轉入公衞的少之又少。“大五畢業的時候，你會發現只剩70%甚至60%的人。”

而一些醫學類院校沒有轉專業制度，導致一些高考被調劑至公衞學院的學生寧可放棄就讀。

本碩博均就讀於安徽醫科大學公衞學院的楚文娜，本科所在班級應招30人，實際報到29人，沒來的那個同學就選擇了復讀。這29個學生中，絕大多數都是調劑而來，楚文娜是極個別主動填報預防醫學（婦幼衞生方向）的。

“當時想着小孩比較可愛就填了，後來發現其實跟我想的並不太一樣。”她坦言，公衞也非自己第一志願，和大多數同學一樣，首選為臨牀或口腔。

楚文娜經常遇到這樣的請求：放假回家，親友得知自己在醫學院唸書，便説起哪裏不舒服，能不能幫忙看一下。“我説我不會看病。他們第一反應就是你是學醫的，怎麼不會看病呢？”她無奈，身邊大多數人還是認為醫生就是幫人看病開刀，根本沒有意識到還有預防醫學、公共衞生專業的存在。

秦濤是深圳一家社區健康服務中心的公衞醫師，負責給社區的高血壓、糖尿病等患者定期體檢，以及做病人的檔案資料和數據整理。他覺得，公衞專業“低人一等”的另一個原因，與執業醫師處方權有關。

根據《中華人民共和國執業醫師法》和《處方管理辦法》，臨牀、中醫、口腔和公共衞生四類執業醫師中，只有公衞醫師不具備處方權。並且2009年左右，預防醫學專業本科生無法跨考臨牀醫學研究生，從而獲得臨牀執業醫師資格。

關於公衞醫師的處方權問題爭議已久。有人認為，公共衞生的本質是面向羣體，研究疾病的影響因素和分佈情況，從而開展預防和控制，而臨牀醫療面向個體，研究具體如何治療。但也有人認為，羣體也是由眾多個體組成的，治療和預防無法完全脱節，特別是在慢性病的預防控制中，需要公衞醫師具備對個體進行健康干預、提供處方的資格。

“比如我給病人做慢性病管理，每次體檢完，如果發現問題，肯定是順便開個藥效率更高，但現在不行。雖説這是個很小的細節，但對我們來説，相當於專業技能無法被認可。作為一個沒有處方權的醫生，還總是叮囑病人服藥、注意各種事項，難免缺乏底氣。”秦濤解釋。

一次座談會，一位同仁的話讓他感同身受：“我們既不像醫生，也不像護士，而是像文員，乾的活隨時可能被任何一個稍微有點醫學背景的人替代。”

何納也認為，隨着老齡化程度加深，很多人今後都需要社區醫生上門服務，如果社區的公衞醫師有處方權，可以做很多事情，類似於美國的家庭醫生制度（Family Medicine）。

其實，公衞和臨牀在過去並不是如此涇渭分明。“我們以前都是和臨牀的學生一起上課實習，我的很多本科同學現在都是臨牀醫生。”何納印象深刻，自己因為在醫院實習期間表現突出，獲得了實習生的最高獎勵——由他主刀一個闌尾手術，老師給他做助手。國內的公共衞生教育中不少預防醫學專業本科階段，5年中有4年都在上基礎和臨牀課程。

許多專家學者也呼籲預防醫學和公共衞生專業融合、公衞醫師與臨牀醫師執業壁壘打通，允許雙向執業，人員雙向流通，“事實上，我們學院有不少校友已經在海外取得了臨牀醫師資格，但在國內卻走不通這條路。”何納説。

亟待彌補的裂痕

國家疾控中心前主任李立明有一句話流傳很廣——公共衞生最大的特點就是“自毀長城”，做得越好，越不被重視。沒想到，受疫情衝擊的2020年就業市場，公衞專業畢業生反而搶手起來。

原計劃7月從復旦公衞碩士畢業的高學歡，論文尚未答辯，就已提前到安徽省疾控中心報到。安徽省疾控往年一般6月招人，今年因為疫情應急招聘7人，並省去筆試環節。通過面試的高學歡被錄取，3月上崗，忙碌至今。

去年下半年，高學歡還和很多同學一樣，疾控中心是求職計劃的末位選項，直到疫情觸動了他。權衡再三，他決定遵從初心，回老家合肥幹本行。

對公衞畢業生來説，幹本行並不是一個容易的決定。

回顧復旦公衞近五年的畢業生去向，專業最對口的疾控中心佔比約24%；三分之一去企業，如醫藥、器械、諮詢和金融公司等；醫院約19%；剩下為黨政機關。但何納注意到，畢業後進入公衞系統的學生，三五年後也會有相當概率跳槽。

高學歡瞭解到，正式入職後的到手月薪不足5000元。何納説，很多省市疾控中心人員待遇不僅低於同級醫院系統，有些甚至還低於社區衞生服務中心人員。

“薪水是非常現實的問題。”楚文娜説，自己所在本科一屆147人，畢業去疾控的不超過5個，研究生畢業一屆五六十人，去疾控的還是一隻手數得過來。不少科研水平不錯的人最後去了醫院做行政工作，比如醫務處、教育處。

醫院科研崗位的前景和待遇不錯，但楚文娜説這種崗位對科研水平要求相當高，一般只招博士，數量很少。

今年兩會上，許多各地醫療界代表疾呼，薪酬待遇低帶來的人才流失已成為公衞事業發展滯後的關鍵問題。全國人大代表、貴州省疾控中心健康教育所副所長何琳提到單位一名復旦大學畢業的公衞博士、40歲副主任醫師，2017年全年收入只有8.2萬元。

從事疾控工作30年，江蘇某市疾控中心副主任李致遠對疾控地位的一路下滑深有感觸——2002年，衞生防疫站分成疾控中心和衞生監督所，衞生執法、行政監督的職能被劃分到監督所，疾控中心話語權逐漸減少；2009年，疾控中心成為公益一類事業單位，由各級政府全額財政撥款支持，服務性的收費項目被叫停，人員收入明顯下降；2018年，遼寧改革撤銷疾控，山西改革把疾控合併到人民醫院，各地疾控人心浮動。

李致遠記得，非典過後一年，疾控曾迎來發展的小高潮，各地都擴建了實驗室和辦公樓。但五年後，再次被邊緣化。他前兩年和市領導反映問題，對方甚至不知疾控中心是幹啥的。

據他了解，全國各地的疾控待遇水平大多處於本地事業單位中下水平。儘管目前疾控實行績效工資制度，但因為總額少，影響不明顯，大部分人的收入和職稱緊密掛鈎，而目前疾控的晉升機制又較為死板。

“特別是年輕同志，進來就是研究生，很快就可以升中級，五年後可以評副高級，但單位的高級職稱名額有限，新人必須排隊等老同志把崗位空出來，有人等五六年甚至十年也等不到晉升。”李致遠説。

他所在的市疾控近十年已有3名博士、10名碩士跳槽，去向多為醫院。因為醫院可以開安家費，有的實行年薪制，薪酬待遇優厚許多。

“實際上，疾控承擔了大量的科研工作，同樣需要高水平的科研人才，有的工作還具有危險性，但財政撥款並沒有專門的經費激勵高危崗位和科研人員。”李致遠曾參與招聘工作，很多人一聽招艾滋病、結核病的相關崗位，扭頭就走。

李致遠手上有好幾個科研項目，項目經費規定可以作為人頭或勞務支出，但按照績效工資制度，除績效工資以外的收入都屬於不正當收入，他無法發放這筆經費，導致人員積極性不高，工作開展困難，但迫於上級壓力，這些項目他不得不接。

這半年來，李致遠和同事們一直為疫情奔忙，春節期間經常半夜被電話叫去現場做流調，隨着復工復產開始，又承擔各種消毒、演習、督導、宣教工作。但到目前為止，他們尚未拿到任何獎金或補助，原因是沒有被劃為“一線人員”。

但曾擔任重慶市某縣疾控流病科科長的於爽説，疾控缺人並不意味公衞學生想來就能來。他2011年從河北某醫學院校畢業，找工作時發現一些地區公開招聘很少，不少人是託關係進的疾控中心——這也是疾控中心多年來被詬病“養閒人”的原因之一。

為節約人員開支，各級政府給疾控的人員編制數很少能達到衞健委設定的人口比例配置標準。於爽所在縣户籍人口80萬，疾控人員應達到八九十人，但實際只有40人。

當地倒是有給疫情防控人員固定發放的防疫津貼，多年來的最高標準一直是每天9元，一個月按工作22天算，最多198元，這個數字至今尚未有變。“各省市之間的標準不一樣，有的地方一個月可能就幾十塊錢。”他説。

關於“立地”的擔憂

現實中的公共衞生問題不是單靠醫療技術就能解決，必須廣泛鏈接公共管理、文化教育、輿論宣傳、應急保障等社會治理分支系統。因此，一些國內高校也給公衞專業開設社會學、心理學、教育學等人文社科類課程。

北京大學公衞在讀博士武子婷參與了學校與耶魯大學的聯合培養項目，她的美國導師是經濟學出身，研究方向為健康經濟學。“經濟學，尤其是計量經濟學，在思維及研究方法方面與公衞領域的衞生統計學比較相似，但經濟學研究者的統計思維普遍更強，因此經濟學背景對公共衞生研究來説是一個明顯的優勢。這也讓我感到公共衞生專業的衞生統計學及數理思維方面的教學深度還需要加強。”她説。

和中國不一樣，美國的公共衞生原本沒有本科教育，只有研究生教育，且對本科沒有限制，各種各樣背景的人都可以讀，優勢就是適應性很廣泛，弱勢是不像中國培養的公衞學生有很強的醫學背景。

何納説，目前中美雙方都在借鑑彼此的經驗。國內不少綜合性大學最近也利用自身優勢開展學科交叉，培養專業碩士、專業博士，以適應未來公共衞生的發展和需求。

他和許多專家認為一個優秀的公共衞生從業人員必須“頂天立地”——不僅要具備紮實的基礎和前沿理論，還要腳踏實地深入羣眾，到現場到一線基層摸爬滾打。

但如何才能“立地”，是他所擔憂的。“老一輩的公衞人，包括我們都是從疫區一路摸爬滾打過來的。”何納説，碩士論文研究血吸蟲病防治，曾在江西彭澤縣的一個山溝蹲點一年。剛去時，貫穿村莊的山溪釘螺分佈廣，血吸蟲病流行嚴重。那年，他就住在村裏的大隊部，不僅參與消滅當地的血吸蟲病，還給當地老百姓送醫解惑，差不多相當於做了一年的赤腳醫生。

何納感慨，那種經歷對自己的科研、教學都非常重要，但很多現在的老師和學生很難體會。他説：“海內外引進青年師資越來越多，但評價體系更看重發表論文的影響力，這導致公衞課程中，實踐和案例教學不夠接地氣。”

説起這個話題，今年博士畢業且被某研究所錄用的楚文娜也頗有些慚愧：“如果不做科研，我什麼都不會做。”學校之前有安排到婦幼保健機構實習，但只是蜻蜓點水，她還因為考研複習只實習了一半。

不僅高校，在疾控中心，科研工作在評定職稱中所佔比重同樣很大，以至於疾控人員的日常防控能力有限。

“現在大家都知道‘流調’這個詞，實際上我們在學校也僅僅知道這麼個概念。一旦疫情發生，如何真正地開展流行病學調查、得出結論、給出建議？不知道。”於爽工作後，深刻感受到本科學習的專業化程度和實際工作結合度不高。

“臨牀方面對住院醫師有嚴格的規範化培訓要求，但我們公共衞生在這塊被割離出來，卻又沒做相應的要求。疾控系統的傳幫帶又做得不是特別好，基本全靠自己摸索。”於爽希望未來的公共衞生執業醫師培養體系可以更完善。

3年前，於爽離開待了6年的疾控中心，目前從事黨建工作，卻一直關心疾控的發展。這次疫情發生後，他甚至向領導請命臨時回疾控支援。“其實我內心是樂意回去的。這個工作雖然辛苦，但有它的樂趣。”他時常懷念從前和同事們夜裏打着火把，翻山越嶺、挨家挨户去老百姓家開展流調、做疾病篩查的日子。

隨着疫情走向尾聲，關於公衞事業的反思和建議，開始逐步落地。

“未來還有很長的路要走，只是希望大家對公共衞生的關注，不再是‘一陣風’而已。”李致遠説，這就是一名公衞人最大的期待。（文中楚文娜、李致遠、於爽為化名）（記者 殷夢昊）