對於胸科手術或肺部有疾病的患者術前肺部風險評估策略
肺癌患者常需接受肺切除術，某些良性疾病(如局部支氣管擴張)患者有時也需要該手術。對肺癌患者來説，手術(通常是肺葉切除術或全肺切除術)是唯一的治癒方法，接受了手術的患者遠期生存情況最佳；因此，放寬肺癌患者接受切除術的限制條件至關重要。因此，術前對患者肺功能的充分評估顯得非常重要。
術前肺功能
所有擬行肺切除手術的患者都應測量第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1；即肺量計檢查)和一氧化碳彌散量(diffusing capacity for carbon monoxide, DLCO)。如果過去6-12個月內未進行過這些檢查，則應完善相應檢查。
肺量計檢查和彌散量 — FEV1和DLCO已成為術前評估的主要肺功能指標。其主要用途是區分手術風險低的患者與可能需要進一步評估的患者，兩個指標都≥80%預測值則屬於前者，有1個或以上指標＜80%預測值則屬於後者。
●肺量計檢查–FEV1與COPD患者的呼吸系統損害程度密切相關，並且可以間接衡量肺儲備。在評估各種術前肺量計檢查值的研究中，術前FEV1降低(＜60%預測值)是術後併發症的最強預測指標。
●彌散量–回顧性研究報道，實際DLCO(表示為佔預測值的百分比)和預測的術後(predicted postoperative, PPO)DLCO是擬行切除術患者發生死亡和術後併發症的最重要預測指標.
動脈血氣 — 尚未證實動脈血氣與測量FEV1和DLCO一樣有用。
●動脈血氧分壓(PaO2)–目前還沒有哪種預測指標或公式可估算患者在切除術後對輔助供氧的長期需求。對於已經在接受輔助供氧的患者，切除健康的氣體交換表面積很可能造成輔助供氧需求增加，因此可能導致不能進行肺切除術。而如果切除的是有顯著病變或阻塞的肺區域，則靜息狀態下的動脈血PaO2可能保持不變，甚至改善。
●動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)–傳統上認為高碳酸血癥(即PaCO2＞45mmHg)對肺切除術來説是一個顯著的危險因素，但新研究顯示其對結局無影響。但是，高碳酸血癥可能是基礎肺功能差的標誌。因此，雖然高碳酸血癥本身並不是手術的禁忌證，但高碳酸血癥患者常因PPO FEV1較低或運動試驗表現較差而不能手術。
最大通氣量 — 最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)是一個同時考慮氣流和肌肉力量的綜合檢查。然而，由於其強烈依賴患者用力，故最標準的肺功能檢查已將其剔除，目前已很少用於術前評估。
選擇需進一步檢查的患者(ACCP方法)
對患者進行切除術相關評估時，遵循ACCP流程。ACCP流程概述的方法是根據初始術前FEV1和DLCO檢測值選擇需進一步檢查的患者。需要認識到，這些指南撰寫時採用的是肺癌人羣數據，這是最常進行切除術的人羣。對於擬行切除術治療良性疾病的患者，也採用相似原則。需注意，以下章節列出的推薦意見假定心血管風險低。
術前FEV1和DLCO均≥80%預測值 — 若術前FEV1和DLCO均≥80%預計值，則無需行進一步檢查來評估術後肺功能或風險。目前認為這些患者的風險低，一般可承受肺葉切除術或全肺切除術，而不會引起有臨牀意義的殘餘肺功能障礙。
術前FEV1或DLCO<80%預測值 — 術前FEV1或DLCO<80%預測值的患者需接受進一步評估，以便計算肺功能的PPO值。ACCP支持對此類患者進行PPO肺功能評估。
解讀術後預測值 — 我們遵循ACCP流程，用PPO FEV1和/或PPO DLCO佔預測值60%作為臨界值將患者分層，以確定哪些患者需要為了切除手術而接受額外評估。
PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%預測值 — 患者的PPO FEV1和PPO DLCO都≥60%預測值時，發生死亡和心肺併發症的風險低，因此無需進一步檢查。這些患者的風險低，目前認為其肺功能足以承受切除手術。
PPO FEV1或PPO DLCO<60%預測值，但≥30%預測值 — 若患者的PPO DLCO或PPO FEV1＜60%預測值，但均≥30%預測值，則應進行低技術運動試驗(爬樓梯或往返步行試驗)。這類患者的風險差異可能很大。低技術運動試驗可篩選出此類患者中可接受切除手術的患者，以及需進一步檢測(即CPET)的患者。
增量往返步行試驗 — 增量往返步行試驗(incremental shuttle walk test, ISWT)距離＞400m(即40×10m“往返”)的患者最大攝氧量(VO2max)≥15mL/(kg·min)[1]；這類患者可接受胸腔大手術而無需進行CPET。而ISWT距離低於該臨界值的患者發生圍手術期死亡和心肺併發症的風險增加，應接受CPET測定VO2max。
爬樓梯試驗 — 爬樓梯試驗中運動能力≥22m的患者風險低，其肺功能足以承受切除手術。而運動能力低於此臨界值(22m)的患者發生圍手術期死亡和心肺併發症的風險增加，應行CPET測定VO2max。
PPO FEV1或PPO DLCO<30%預測值 — 如果PPO FEV1或PPO DLCO＜30%預測值，則應行正式的CPET測量VO2max。由於手術技術的改進，以及學界認為在術中切除高度膨脹的功能不良肺組織可通過“肺減容效應”來改善計算所得的肺功能損失，ACCP指南和ERS/ESTS指南將PPO FEV1或PPO DLCO的臨界值設定為30%預測值，而不是一些研究中使用的40%預測值。
確定風險
低風險 — 在低風險患者中，預期死亡風險低於1%。這類患者可安全地接受大型解剖性切除，而不會有發生殘餘肺功能障礙的顯著風險。以下患者通常歸為此類別：
●術前FEV1和DLCO均≥80%預測值的患者。
●PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%預測值的患者。
●PPO FEV1或PPO DLCO<60%預測值、但均≥30%預測值，並且通過了爬樓梯試驗(即爬樓高度≥22m)或往返步行試驗(即步行距離≥400m)的患者。
中風險 — 在該類患者中，肺切除術的併發症發生率和死亡率以及切除術後殘餘肺功能損失可能差異很大，例如死亡率可能從2%到9%不等。關於手術的推薦意見主要受PPO值、運動耐量和切除範圍影響。應與患者全面討論手術的利弊。
VO2max介於(10-20)mL/(kg·min)的患者屬於此類。ERS/ESTS指南建議通過計算PPO VO2max來決定此類患者的處理方法，
高風險 — 該類患者的死亡風險一般超過10%。此類患者發生重度心肺併發症和殘餘肺功能損失的預期風險相當高。應為患者提供其他手術選擇(例如小範圍切除或微創手術)或非手術療法。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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