2017年美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南

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　　2017-08-25

　　感染説

　　美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南

　　（最近更新時間：2/15/2017）

　　主譯：劉榮輝

　　（2017-08-24）

　　推薦要點

　　一、教育、培訓和人員配備

　　1.對醫務人員進行導管使用指徵、插管和維護的正確操作規程，以及恰當的預防導管相關感染的感染控制措施等知識教育。證據級別 IA

　　2.定期評估導管插管和維護人員對指南的知曉情況和依從性。證據級別 IA

　　3.只有經過培訓，且證實具備相應能力的人員才能進行外周和中央導管插管和維護。證據級別 IA

　　4.確保ICU人員具有合適的護理水平。觀察性研究提示，需要管理中心靜脈的ICU，CRBSI與流動護士比例高或護患比例下降有關。證據級別 IB

　　二、導管和插管部位的選擇

　　（一）外周導管和中導管

　　1.對於成年患者，插管部位選擇上肢部位。下肢部位的插管儘可能更換到上肢部位。證據級別 II

　　2.對於兒童患者，插管部位既可以選擇上肢，也可以選擇下肢或頭皮（新生兒或嬰幼兒）。證據級別 II

　　3.根據插管的目的、使用持續時間、已知感染性或非感染性併發症（如靜脈炎和滲透），以及導管操作人員的經驗等，選擇導管。證據級別 IB

　　4.滲透可致組織壞死的液體和藥物避免使用鋼針給藥。證據級別 IA

　　5.如果IV持續使用時間可能超過6天，使用中導管或PICC，替代短期外周導管。證據級別 II

　　6.每日通過敷料觸診插管部位，評估有無壓痛，或者透過透明敷料查看有無紅腫。如果患者沒有臨牀感染體徵，不應揭開紗布和不透明敷料。當患者可能有CRBSI的局部壓痛或其他體徵時，應揭開不透明敷料，肉眼檢查插管部位。證據級別 II

　　7.如果患者出現靜脈炎的體徵（發熱、壓痛、紅斑或痛性索狀硬條）、感染，導管功能障礙時，拔除外周靜脈導管。證據級別 IB

　　（二）中心靜脈導管

　　1. 在推薦的可減少感染併發症的部位放置中心靜脈裝置，要權衡預防機械併發症發生風險（如氣胸、誤穿鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈撕裂、鎖骨下靜脈狹窄、胸腔積血、血栓症、空氣栓塞、以及導管異位）的利弊。證據級別 IA

　　2. 對於成年患者，中心靜脈通路要避免選擇股靜脈。證據級別 IA

　　3.對於成年患者，為減少感染風險，非隧道式中心靜脈置管推薦選擇鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈。證據級別 IB

　　4.為減少隧道式中心靜脈導管發生感染的風險，最佳插管部位沒有推薦。沒有解決的問題

　　5.血液透析和晚期腎病患者要避免選擇鎖骨下靜脈，以避免發生鎖骨下靜脈狹窄。證據級別 IA

　　6.慢性腎衰患者用於血液透析的永久性血管通路，要使用動靜脈瘻或人工血管瘻代替中心靜脈導管。證據級別 IA

　　7.放置中心靜脈導管要使用超聲引導（如果技術可行的話），以減少試穿次數和機械併發症，但超聲引導只能由經過充分培訓的專業技術人員進行操作。證據級別 IB

　　8.要使用患者輸注所需端口或管腔數量最少的中心靜脈導管。證據級別 IB

　　9.有關使用專用管腔輸注腸外營養沒有推薦。未解決的問題

　　10.立即拔除不再需要的任何血管內導管。證據級別 IA

　　11.當無菌操作不能保證時（如，急救插管），儘可能更換導管，如48h內。證據級別 IB

　　三、手衞生和無菌技術

　　1.觸診插管部位前後，置管、更換導管、端口操作、維護導管、更換敷料前後，均要做手衞生，洗手或衞生手消毒均可。插管部位消毒後，不應再觸診該部位，除非遵循無菌技術。證據級別 IB

　　2.血管內導管插管和維護時遵循無菌技術。證據級別 IB

　　3.留置外周血管內導管時，如果插管部位消毒後不再接觸該部位，戴檢查手套即可，不必戴無菌手套。證據級別 IC

　　4.留置動脈導管、中心導管和中導管應戴無菌手套。證據級別 IA

　　5.完成導絲交換時，接觸新導管前，要更換無菌手套。證據級別 II

　　6.更換血管內導管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套。證據級別 IC

　　四、最大無菌屏障預防

　　1.留置中心血管內導管、PICC以及導絲交換時，要使用最大無菌屏障預防，包括帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾。證據級別 IB

　　2.進行肺動脈插管時，要使用無菌保護套。證據級別 IB

　　五、皮膚準備

　　1.留置外周靜脈導管前，使用消毒劑（70%乙醇、碘酊，或葡萄糖酸氯己定乙醇溶液）清潔皮膚。證據級別 IB

　　2.留置中心靜脈導管和外周動脈導管前、更換敷料時，使用>0.5%氯己定乙醇消毒劑清潔皮膚。若使用氯己定有禁忌徵，可選用碘酊、碘伏或70%乙醇。證據級別 IA

　　3.清潔皮膚所用的消毒劑：氯己定乙醇和碘伏乙醇哪一種更好沒有比較。未解決的問題

　　5.置管前消毒劑應按照產品使用説明的要求乾燥。證據級別 IB

　　六、插管部位敷料方案

　　1.使用無菌紗布或無菌透明、半透明敷料覆蓋插管部位。證據級別 IA

　　2.如果患者多汗或插管部位出血或滲液，使用無菌紗布，直至這些問題得到解決。證據級別 II

　　3.更換插管部位已經潮濕、鬆動或明顯污染的敷料。證據級別 IB

　　4.除透析導管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏，因為有促進真菌感染和抗菌劑耐受性的潛在風險。證據級別 IB

　　5.導管或插管部位不要浸水。如果採取的預防措施，可以減少微生物進入導管的可能性，可以允許淋浴（如，淋浴時導管和接頭採用防水覆蓋物進行保護）。證據級別 IB

　　6.短期中心血管內導管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次。證據級別 II

　　7.短期中心血管內導管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脱管的風險超過敷料更換的益處的兒童患者。證據級別 IB

　　8.隧道式或植入式中心血管內導管插管部位癒合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每週更換一次（除非敷料出現污染或鬆動）。證據級別 II

　　9.已經癒合的帶絛綸套帶隧道長期中心血管內導管的插管部位有無必要覆蓋敷料尚無推薦意見。未解決的問題

　　10.確保插管部位的護理與導管的材質具有相容性。證據級別 IB

　　11.所有肺動脈導管均要使用無菌保護管。證據級別 IB

　　12.儘管遵循基本的預防措施，包括教育和培訓、使用合適的氯己定皮膚消毒劑以及最大無菌屏障，CLABSI發病率仍然沒有減少的情況下，使用臨牀短期導管的>2個月的患者，可使用浸有氯己定的海綿敷料。證據級別 IB

　　13.其他類型的氯己定敷料沒有推薦。未解決的問題

　　14.根據患者的臨牀表現，更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發熱，或其他提示局部或血流感染的表現，應揭開敷料進行檢查。證據級別 IB

　　15.鼓勵患者向醫務人員報告插管部位的任何變化或出現的任何不適。證據級別 II

　　七、患者清潔

　　1. 每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少CRBSI。證據級別 II

　　八、導管固定裝置

　　1.使用免縫合固定裝置，以減少血管內導管感染的風險。證據級別 II

　　九、抗菌藥物/消毒劑灌注導管和Cuffs

　　1. 如果成功地推行降低CLBSI的綜合策略，CLABSI發病率仍然沒有減少，對於導管留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環素/利福平灌注的中心血管內導管。綜合策略應至少包括如下三項內容：插管和維護人員教育、最大無菌屏障、留置中心血管內導管使用>0.5%氯己定乙醇皮膚消毒劑。證據級別 IA

　　十、全身預防性使用抗菌藥物

　　1.血管內導管置管前或置管中，不要為了預防導管細菌定殖或CRBSI而常規全身預防性使用抗菌藥物。證據級別 IB

　　十一、抗菌/消毒藥膏

　　1.透析導管插管後和每次透析結束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產品説明的透析導管材質沒有不相容性。證據級別 IB

　　十二、抗菌藥物封管預防，抗菌藥物衝管和導管封管預防

　　1.對於嚴格遵循無菌技術但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預防性抗菌藥物封管液。證據級別 II

　　十三、抗凝劑

　　1.一般不要常規使用抗凝劑來減少導管相關感染風險。證據級別 II

　　十四、外周和中導管的更換

　　1.對於成年患者，外周導管不需要短於72-96小時常規更換來減少感染和靜脈炎風險。證據級別 IB

　　2.對於成年患者，外周導管何時更換沒有推薦意見，除非出現臨牀指徵。未解決的問題

　　3.對於兒童患者，僅在出現臨牀指徵時更換外周導管。證據級別 IB

　　4.僅在出現明顯的臨牀指徵時更換中導管。證據級別 II

　　十五、中心靜脈導管的更換，包括PICC和透析導管

　　1.不要為了預防導管相關感染，常規更換中心血管內導管、PICCs、透析導管或肺動脈導管。證據級別 IB

　　2.不要僅僅因為發熱就拔除中心血管內導管或PICC。要排除其他部位感染或者非感染性發熱，根據拔管適應症做出臨牀判斷。證據級別 II

　　3.對於非隧道式導管，不要常規通過導絲更換導管來預防感染。證據級別 IB

　　4.如果疑有感染，不要通過導絲更換非隧道式導管。證據級別 IB

　　5.如果沒有發生感染，可以通過導絲更換出現故障的非隧道式導管。證據級別 IB

　　6.導絲交換完成時，接觸新的導管前，更換無菌手套。證據級別 II

　　十六、臍導管

　　1.當臍動脈導管出現任何CRBSI、下肢血管供血不足、血栓等體徵時，拔除導管而不是更換導管。證據級別 II

　　2.當臍靜脈導管出現任何CRBSI、血栓等體徵時，拔除導管而不是更換導管。證據級別 II

　　3.通過導管給予抗菌藥物治療嘗試保留臍導管沒有推薦。未解決的問題

　　4.臍導管插管前，使用消毒劑清潔插管部位。避免使用碘酊，因為對新生兒的甲狀腺有潛在影響，但可以使用其他含碘消毒劑，如碘伏。證據級別 IB

　　5. 臍導管插管部位不要塗抹抗菌軟膏或乳霜，因為有增加真菌感染和細菌耐藥的風險。證據級別 IA

　　6.臍動脈導管衝管液，添加低劑量肝素(0.25—1.0 U/ml)。證據級別 IB

　　7.不再需要時或出現下肢血管供血不足的任何體徵時，儘可能拔除臍導管。臍動脈留置時間最好不超過5天。證據級別 II

　　8.不再需要時，應儘可能拔除臍靜脈導管，但如果感染管理得當，最多可使用14天。證據級別 II

　　9.當臍導管出現故障，且沒有其他需要拔除導管的指徵，同時臍動脈導管留置時間短於5天，或臍靜脈導管留置時間短於14天，可以更換導管。證據級別 II

　　十七、成人或兒童患者外周動脈導管和血壓監測裝置

　　1.對於成年患者，插管部位選擇前臂、上臂、足背部位，比選擇股或腋窩部位，更有利於減少感染風險。證據級別 IB

　　2.對於兒童患者，插管部位不應選擇上臂。前臂、足背，脛骨後部位，優於選擇股或腋窩部位。證據級別 II

　　3.進行外周動脈插管時，至少應戴帽子、口罩、無菌手套和無菌小孔巾。證據級別 IB

　　4.進行腋窩或股動脈插管時，應使用最大無菌屏障預防。證據級別 II

　　5.僅當有臨牀指徵時更換動脈導管。證據級別 II

　　6.儘早拔除不必要的動脈導管。證據級別 II

　　7.儘可能使用一次性傳感器，而非重複性使用的傳感器。證據級別 IB

　　8.不要為了預防導管相關感染而常規更換動脈導管。證據級別 II

　　9.每96小時更換一次一次性或重複使用的傳感器。更換傳感器時，同時更換傳感器系統的其他部件，包括輸液管、沖洗閥、衝管液。證據級別 IB

　　10.保持壓力監測系統的所有部件無菌，包括校準裝置和沖洗溶液。證據級別 IA

　　11.儘量減少對壓力監測系統及其端口的操作次數。使用密閉沖洗系統（即持續沖洗），而不是開放沖洗系統（即使用注射器和旋塞閥），以保持壓力監測系統的通暢。證據級別 II

　　12.壓力監測系統的端口要使用橫隔膜，而不是旋塞閥。使用前使用合適的消毒劑用力擦洗橫隔膜。證據級別 IA

　　13.不要通過壓力監測系統輸注含葡萄糖的溶液或腸外營養液。證據級別 IA

　　14.如果沒有一次性傳感器可用，可重複使用的傳感器要按照產品説明滅菌。證據級別 IA

　　十八、輸液裝置的更換

　　1.沒有輸注血液、血液製品或脂肪乳劑的患者，連續使用的輸液裝置，包括連接裝置和附加裝置，更換頻率不必短於96小時，但至少7天更換一次。證據級別 IA

　　2.有關間斷使用的輸液裝置的更換頻率沒有推薦。未解決的問題

　　3.有關連接輸液港端口的注射針的更換頻率沒有推薦。未解決的問題

　　4.輸注血液、血液制器或脂肪乳劑(包括氨基酸和葡萄糖3:1的混合液或分別輸液)的管道要從輸注開始算起24h內更換。證據級別 IB

　　5.輸注丙泊酚溶液的管道，每6小時或12小時，或更換輸液瓶時，或根據產品使用説明，更換一次。證據級別 IA

　　6.有關連接輸液港端口，可以保留的注射針的留置時間沒有推薦。未解決的問題

　　十九、無針血管內導管系統

　　1.無針系統的更換頻率至少要與輸液系統相同，更換頻率短於72h沒有好處。證據級別 II

　　2.為了減少感染髮病率，無針連接器更換頻率沒有必要短於72h或按照產品説明。證據級別 II

　　3.確保導管系統的所有部件都匹配，以減少滲漏和破裂。證據級別 II

　　4.採用合適的消毒劑（氯己定、碘伏、含碘製劑或70%乙醇）用力擦洗無針端口，儘量減少污染風險，同時連接端口的裝置必須無菌。證據級別 IA

　　5.使用無針系統連接靜脈輸液導管。證據級別 IC

　　6.使用無針系統時，分隔膜接頭可能優於有些機械閥接頭，因其後者可增加感染風險。證據級別 II

　　二十、質量改進

　　1.開展基於醫院或多方合作的工作改進倡議，通過多措並舉的集束化干預策略，提高循證推薦措施的依從性。證據級別 IB

　　圖文編輯：小小牧童

　　審稿：馬嘉睿高曉東

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