一文教你認識，痛風的嚴重併發症—痛風性腎病
隨着生活方式的改變，痛風的發病率逐年增高。很多人對痛風的認知還停留在痛風性關節炎的層面上，對痛風的一個嚴重併發症——痛風性腎病缺乏足夠的認識。
痛風性腎病又稱尿酸性腎病，是由於體內嘌呤代謝紊亂，血尿酸過高，尿酸鹽結晶在腎內長期沉積而引起的以腎間質性炎症為主的腎損害。屍檢證實，痛風患者90-100％有腎損害，約1/3痛風患者在病程中出現腎臟受損的臨牀表現。痛風性腎病的危害很大，患者如延誤治療或治療不恰當，輕者可造成腎功能不全，重者病情惡化，導致腎衰竭。本文將為大家詳細闡述痛風性腎病相關知識，讓更多患者瞭解、重視痛風性腎病，以便及時發現，及早治療。
痛風性腎病發病機制
多項研究表明，尿酸通過直接和間接作用導致腎臟損傷。目前已經明確的痛風性腎病的發病機制包括內皮細胞功能異常、腎素-血管緊張素及環氧酶2系統的激活以及炎症因子的損害等。
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尿酸鹽結晶的直接作用
在血漿、腎小球濾過液及腎間質中，尿酸以尿酸鹽離子形式存在，而遠端小管pH低，絕大部分尿酸為非離子形式，當血尿酸升高、尿液濃縮、pH降低至一定程度時，尿酸鹽結晶可沉積阻塞遠端小管及集合管管腔、腎間質，引起炎症和血管損傷，可發展為間質性腎炎、腎硬化和腎衰竭。
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高尿酸血癥對內皮細胞功能的影響
高尿酸血癥可通過降低緻密斑一氧化氮合酶的表達，減少一氧化氮的合成；尿酸可直接與NO產生不可逆反應，導致NO大量消耗，從而導致內皮細胞功能異常，血管舒張作用減弱，引起高血壓和血管病變，進一步造成腎損傷。
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RAs及COX-2系統的激活
高尿酸激活RAs，導致系統性高血壓和腎小球內高壓力、高灌注、腎纖維化的發生，最終導致腎損傷。此外，血管緊張素II可以通過絲裂素活化蛋白激酶信號轉導通路，調節COX-2的表達和前列腺素的產生，進而通過血栓素A2引起血管平滑肌細胞的增殖、肥大和管壁炎性細胞浸潤。
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炎症因子的損害
研究證實，高尿酸血癥可造成腎損害和腎功能障礙，其機制可能與促炎途徑有關。尿酸鹽晶體可以刺激巨噬細胞直接或間接產生促炎因子，如間質金屬蛋白酶-9等，進而引起炎症和組織損傷。
痛風性腎病臨牀表現
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慢性痛風性腎病臨牀表現
慢性痛風性腎病起病隱匿，很多患者出現痛風的臨牀症狀前一直處於無症狀高尿酸血癥期而不自知，實際上其腎功能已受到不同程度的損害。表現為：
腰痛及水腫：早期患者可有輕度腰痛，可為單側或雙側，伴有輕度水腫。
高血壓：40%-50%病人有中度高血壓。
輕度蛋白尿：約85%的痛風患者在出現明顯的腎損害之前，往往有持續數年的短暫或持續性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。據報告，20%痛風患者有蛋白尿，15%無症狀高尿酸血癥患者有蛋白尿。
酸性尿及血尿：尿酸結晶沉積於腎間質-腎小管，使腎小管功能受損、尿濃縮功能障礙。尿呈酸性，尿pH小於6.0會促使腎結石形成。結石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿，其中肉眼血尿者佔54%。
腎盂腎炎症狀：結石阻塞尿路可以引起繼發感染，呈腎盂腎炎表現，有尿頻、尿急、尿痛、發熱及腰痛等症狀，尿中白細胞增多，尿細菌培養呈陽性結果。病程易遷延或反覆發作。
尿滲透壓及腎小球濾過率：由於痛風的早期腎損害以腎間質及腎小管為主，早期患者腎功能障礙以濃縮稀釋功能下降為主。伴隨着病情的進展累及腎小球，腎小球濾過率下降。
氮質血癥及尿毒症：痛風性腎病患者約5-10年後病情加重，晚期腎小球功能受損，出現肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈腎衰竭臨牀表現，約10%患者死於尿毒症。
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痛風性腎結石急性發作的臨牀表現
起病急驟，由於大量尿酸結晶沉積於腎間質及腎小管內，腎小管腔被尿酸結晶填充、堵塞，導致腎絞痛及少尿型急性腎衰竭。
疼痛：表現為腎區或上腹部疼痛，疼痛多表現為絞痛或鈍痛，多數呈陣發性，亦可為持續性。
血尿：腎結石疼痛時，常伴肉眼血尿或鏡下血尿，以後者居多。體力活動如運動、騎車或勞動後可誘發血尿或使血尿加重。
尿中排出沙石：痛風性腎石病患者尿內可排出小結石，有的呈砂礫狀，特別是在疼痛和血尿發生時。
感染：部分痛風性腎石病患者可繼發尿路感染。常表現為發熱、寒戰、膀胱刺激等症狀。當腎結石合併感染時，常可加速結石增長和腎實質的損害。
梗阻：尿酸結石在泌尿系統管腔內堵塞可引起梗阻，造成梗阻以上積水。梗阻時患者感到尿道疼痛、排尿困難、尿流中斷。
急性腎功能衰竭：當短時間內大量尿酸結晶堆積於腎集合管、腎盂和輸尿管，造成急性梗阻，誘發急性腎功能衰竭。
痛風性腎病診斷
痛風性腎病的早期診斷很重要，那麼痛風性腎病該如何診斷呢？
有明確高尿酸血癥或痛風性關節炎病史的患者出現腎臟受累，需警惕痛風性腎病。腎臟受累有以下表現：
1. 尿路結石，尤其X線陰性多發性結石者。
2. 夜尿、多尿和尿常規異常或伴有腎小管功能不全。
3. 急性進展或緩慢發展的腎功能不全。
痛風性腎病治療
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痛風性腎病的治療
飲食控制。
禁食高嘌呤食物，如肝、腎、心、腦等動物內臟；限量進食中嘌呤食物，如豬肉、牛肉、羊肉、蘑菇、幹豆類、扁豆、蘆筍等；可放心食用低嘌呤食物如牛奶、雞蛋、精白麪、米、糖及低嘌呤的蔬菜水果；禁酒；多飲水，每日飲水量應保持在2000-3000ml。需要強調的是，外源性嘌呤所產生的尿酸只佔人體血尿酸總量的20%，因此痛風患者飲食並不過分強調低嘌呤飲食。
降尿酸治療
抑制尿酸合成藥物。該類藥物主要通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸生成。目前國內外常用的藥物有別嘌醇和非布司他。
促尿酸排泄藥。該類藥物主要抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而增加尿酸的排泄。一般而言，促尿酸排泄藥適用於小於60歲、腎功能正常、日常飲食下24h尿酸排泄量小於800㎎、無腎結石病史的痛風患者。該類藥物包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮、苯磺唑酮等。
鹼化尿液。
鹼化尿液可抑制尿酸結石的形成，同時使尿酸結石溶解，儘可能維持尿pH在6.5-6.8。常用鹼化尿液措施有：進食鹼性食物；應用鹼性藥物，如碳酸氫鈉等。
治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素
，如高脂血症、高血壓、高血糖、肥胖等。
儘量避免使用可引起血尿酸升高的藥物
，如利尿藥、吲達帕胺、糖皮質激素等。
改善腎功能
，治療其他各種原因引起的慢性腎損害，進展至尿毒症需行透析治療或腎移植。
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痛風性腎結石的治療
非手術療法。
主要包括大量飲水增加尿量；鹼化尿液以加速溶石；服用降尿酸藥物降低尿酸水平等。對於由結石引起的腎絞痛，可以採取鎮痛：肌內注射哌替啶或與異丙嗪合用；補液：噁心嘔吐嚴重時，應靜脈滴注葡萄糖和生理鹽水以補充液體和電解質。
中藥排石。
中藥和針灸對於結石的排出有促進作用，常用單味中藥包括金錢草、車前子等。排石顆粒是常用的排石中成藥，其主要成分為連錢草、車前子、關木通、徐長卿、石韋、瞿麥、忍冬藤、滑石、茼麻子、甘草。
外科療法。
包括體外衝擊波碎石、經皮腎鏡取石或碎石術、尿管鏡取石或碎石、腹腔鏡輸尿管取石、開放手術治療。
寫在最後
大多數痛風性腎病患者出現慢性腎功能不全後，經過合理治療，病情可以得到控制，腎功能不全可改善或延緩進展；少數患者進展至終末期腎衰竭需行透析治療或腎移植，嚴重者可導致死亡。痛風性腎結石引起的急性腎功能不全如果能及時解除梗阻大多預後較好。當腎結石合併尿路梗阻時，尤其是雙側尿路梗阻或在此基礎上合併嚴重感染，病人可出現腎功能不全，當梗阻解除和感染得到有效控制，多數病人腎功能可好轉或恢復正常。
需要強調的是，痛風性腎病不僅僅發生在有症狀的痛風性關節炎患者身上，該病的根本原因是高尿酸血癥，據報道,我國成人高尿酸血癥的患病率為8.4%-13.3%。血尿酸每升高60μmol/L，腎臟病的發病風險即增加7%-11%,腎功能惡化的風險增加14%。因此，痛風性關節炎和高尿酸血癥患者都要警惕痛風性腎病的發生，做到預防在先，早期重視，規律治療，控制病情發展，避免病情進展對腎臟造成不可逆損害。
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